Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 13

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

NORMAS LEGALES

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El presente contrato se encuentra regulado por la Ley N° 27056, su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supremo N° 002-99-TR y demas normas conexas. La Ley Nº 26790 - Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supremo N° 009-97-SA y normas modificatorias y/o complementarias. CLAUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES Para la aplicacion del presente contrato, incluyendo sus anexos, se entiende por: 2.1 Accidente, es toda lesion corporal producida por accion imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra subitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los medicos de una manera cierta. 2.2 Afiliado, es el asegurado titular, trabajador independiente y toda persona que no reuna los requisitos para una afiliacion regular, beneficiario del presente contrato. Incluye al ex asegurado facultativo independiente, continuador facultativo, chofer profesional independiente y ama de MORDAZA y/o MORDAZA de familia, menor de 56 anos, que no MORDAZA perdido dicha condicion de asegurado, asi como, al ex asegurado del Seguro EsSalud Personal-Familiar, EsSalud Independiente y Seguro Potestativo Unico. Asimismo, el ex asegurado de regimen especial desde 56 anos que MORDAZA perdido su cobertura en el Plan Proteccion Total. No deben tener deuda pendiente por prestaciones asistenciales. 2.3 Deducible, es el monto que EL AFILIADO y/o derechohabiente deben pagar a ESSALUD y a partir del cual se le otorgaran las prestaciones. 2.4 Derechohabiente, es el asegurado conyuge o concubino(a), hijo menor de edad o mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, de EL AFILIADO. 2.5 Emergencia, es toda alteracion o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta subitamente y ponga en peligro la MORDAZA o el funcionamiento de organos y sistemas vitales. Las situaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el profesional de salud. 2.6 Exclusiones, es el conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud. 2.7 Latencia, al derecho que tienen los asegurados regulares y sus derechohabientes, en caso de desempleo o suspension MORDAZA de labores, a las prestaciones de prevencion, promocion y atencion de la salud por un periodo MORDAZA de 12 meses, segun lo dispuesto en el articulo 11° de la Ley N° 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud, modificada por el Decreto de Urgencia N° 008-2000 y el articulo 37° del Reglamento de la mencionada Ley, aprobado por el Decreto Supremo N° 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR. 2.8 Plan de Salud, es la cobertura que brindara ESSALUD a EL AFILIADO y sus derechohabientes. 2.9 Plan Minimo de Atencion, es el conjunto de intervenciones de salud que como minimo deben otorgarse a EL AFILIADO y sus derechohabientes y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. 2.10 Periodo de carencia, es el periodo durante el cual EL AFILIADO y sus derechohabientes no gozan de las coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, excepto las atenciones por emergencias accidentales y/o medico quirurgicas. 2.11 Periodo de espera, es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO y sus derechohabientes. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado. 2.12 Preexistencia, es cualquier condicion de alteracion del estado de salud diagnosticada por un profesional medico colegiado, conocida por EL AFILIADO y no resuelta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaracion Jurada de Salud, contenida en el formulario de afiliacion. 2.13 MORDAZA de Referencia y Contrarreferencia, es el procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el medico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO y/o derechohabiente, por un motivo especifico, a

un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posteriormente, EL AFILIADO y/o derechohabiente retorna a su centro asistencial de origen, cuando esta en condiciones de ser atendido en el mismo. 2.14 Representante legal, es la persona encargada de representar a EL AFILIADO incapaz en la celebracion del presente contrato. CLAUSULA TERCERA: AFILIADO Y DERECHOHABIENTES Este contrato de seguro cubre aFC los siguientes beneficiarios: 3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud. 3.2 Al conyuge o concubino(a) inscrita(o) a este Plan como derechohabiente de EL AFILIADO. 3.3 A los hijos de EL AFILIADO, menores de 18 anos, debidamente inscritos como derechohabientes. 3.4 A los hijos de EL AFILIADO, mayores de 18 anos incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, previa MORDAZA de la Resolucion Directoral de Incapacidad, otorgada por ESSALUD. El costo de la evaluacion medica para la emision de la indicada Resolucion, sera asumido por el interesado, salvo evaluaciones para la renovacion de dicha Resolucion Directoral. 3.5 A los hijos de EL AFILIADO, nacidos durante la vigencia del presente contrato, quienes recibiran atencion de salud durante los treinta (30) primeros dias de nacidos, sin la obligacion de efectuar pago alguno por las prestaciones de salud que hayan recibido durante este periodo, aun cuando el parto no MORDAZA sido cubierto por este Plan de Salud. EL AFILIADO, durante el plazo de treinta (30) dias contados desde la fecha de nacimiento, podra solicitar la incorporacion del(los) recien nacido(s) como derechohabiente(s) bajo las mismas condiciones del presente contrato. 3.6 El(los) derechohabiente(s) que cumpla(n) mayoria de edad durante la vigencia del contrato, permanecera(n) en el bajo dicha condicion hasta la finalizacion de la cobertura del aporte correspondiente al mes de onomastico, pudiendo suscribir un MORDAZA contrato como titular(es), dentro de los treinta (30) dias calendario siguientes al cumplimiento de la mayoria de edad, computandose el periodo de su aseguramiento anterior para efectos de los periodos de carencia y espera en el MORDAZA contrato. CLAUSULA CUARTA: INCLUSION O EXCLUSION DE DERECHOHABIENTES 4.1 EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, podran incorporar o excluir derechohabientes de EL AFILIADO, lo cual constara en el Formulario Nº 1066, debiendo realizarse la modificacion en las oficinas que ESSALUD establezca. La inclusion o exclusion modificara el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFILIADO. 4.2 La vigencia del contrato para el MORDAZA derechohabiente, se iniciara al dia siguiente que se concluya con la cobertura del ultimo pago en el cual no se incluia el MORDAZA derechohabiente. CLAUSULA QUINTA: COBERTURAS 5.1 ESSALUD otorgara a EL AFILIADO y/o sus derechohabientes debidamente inscritos, segun corresponda, cobertura del Plan Minimo de Atencion, que comprende las siguientes prestaciones y/o servicios: 5.1.1 Prestaciones preventivo promocionales. 5.1.2 Prestaciones de recuperacion de la salud que incluyen: a) Atencion medica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. Las emergencias NO seran cubiertas en los siguientes casos: - Cuando deriven de enfermedades no cubiertas por el Seguro. - Cuando deriven de enfermedades sujetas a periodo de espera y EL AFILIADO y/o derechohabiente no hubiera superado dicho periodo. - Cuando deriven de gestacion no cubierta por el Seguro.