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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G31/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 El presente contrato se encuentra regulado por la Ley N° 27056, su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supremo N° 002-99-TR y demás normas co- nexas. La Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de laSeguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supremo N° 009-97-SA y normas modificatorias y/o complementarias. CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES Para la aplicación del presente contrato, incluyendo sus anexos, se entiende por: 2.1 Accidente , es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente so-bre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 2.2 Afiliado, es el asegurado titular, trabajador inde- pendiente y toda persona que no reúna los requisitos para una afiliación regular, beneficiario del presente con-trato. Incluye al ex asegurado facultativo independiente, continuador facultativo, chofer profesional independien- te y ama de casa y/o madre de familia, menor de 56años, que no haya perdido dicha condición de asegura- do, así como, al ex asegurado del Seguro EsSalud Per- sonal-Familiar, EsSalud Independiente y Seguro Potes-tativo Único. Asimismo, el ex asegurado de régimen es- pecial desde 56 años que haya perdido su cobertura en el Plan Protección Total. No deben tener deuda pendien-te por prestaciones asistenciales. 2.3 Deducible, es el monto que EL AFILIADO y/o derechohabiente deben pagar a ESSALUD y a partir delcual se le otorgarán las prestaciones. 2.4 Derechohabiente , es el asegurado cónyuge o concubino(a), hijo menor de edad o mayor de edad inca-pacitado en forma total y permanente para el trabajo, de EL AFILIADO. 2.5 Emergencia , es toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbitamente y ponga en peligro la vida o el funciona- miento de órganos y sistemas vitales. Las situacionesde emergencia son identificadas y calificadas como ta- les exclusivamente por el profesional de salud. 2.6 Exclusiones , es el conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud. 2.7 Latencia, al derecho que tienen los asegurados regulares y sus derechohabientes, en caso de desem-pleo o suspensión perfecta de labores, a las prestacio- nes de prevención, promoción y atención de la salud por un periodo máximo de 12 meses, según lo dispuesto enel artículo 11° de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificada por el De- creto de Urgencia N° 008-2000 y el artículo 37° del Re-glamento de la mencionada Ley, aprobado por el Decre- to Supremo N° 009-97-SA, modificado por el Decreto Supremo N° 004-2000-TR. 2.8 Plan de Salud , es la cobertura que brindará ES- SALUD a EL AFILIADO y sus derechohabientes. 2.9 Plan Mínimo de Atención , es el conjunto de in- tervenciones de salud que como mínimo deben otorgarse a EL AFILIADO y sus derechohabientes y que constan en el Anexo 2 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aproba-do mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA. 2.10 Periodo de carencia , es el periodo durante el cual EL AFILIADO y sus derechohabientes no gozan delas coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, excepto las atenciones por emergen- cias accidentales y/o médico quirúrgicas. 2.11 Periodo de espera , es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO y sus derechohabientes. En tal sentido para tener dere-cho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado. 2.12 Preexistencia , es cualquier condición de altera- ción del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por EL AFILIADO y no resuel-ta en el momento previo a llenar y suscribir la Declaración Jurada de Salud, contenida en el formulario de afiliación. 2.13 Proceso de Referencia y Contrarreferencia , es el procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFI- LIADO y/o derechohabiente, por un motivo específico, aun profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posteriormente, EL AFILIADO y/o derechoha- biente retorna a su centro asistencial de origen, cuando está en condiciones de ser atendido en el mismo. 2.14 Representante legal, es la persona encargada de representar a EL AFILIADO incapaz en la celebra- ción del presente contrato. CLÁUSULA TERCERA: AFILIADO Y DERECHO- HABIENTES Este contrato de seguro cubre aFC los siguientes beneficiarios: 3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud. 3.2 Al cónyuge o concubino(a) inscrita(o) a este Plan como derechohabiente de EL AFILIADO. 3.3 A los hijos de EL AFILIADO, menores de 18 años, debidamente inscritos como derechohabientes. 3.4 A los hijos de EL AFILIADO, mayores de 18 años incapacitados en forma total y permanente para el tra- bajo, previa presentación de la Resolución Directoral deIncapacidad, otorgada por ESSALUD. El costo de la eva- luación médica para la emisión de la indicada Resolu- ción, será asumido por el interesado, salvo evaluacio-nes para la renovación de dicha Resolución Directoral. 3.5 A los hijos de EL AFILIADO, nacidos durante la vigencia del presente contrato, quienes recibirán aten-ción de salud durante los treinta (30) primeros días de nacidos, sin la obligación de efectuar pago alguno por las prestaciones de salud que hayan recibido duranteeste período, aún cuando el parto no haya sido cubierto por este Plan de Salud. EL AFILIADO, durante el plazo de treinta (30) días contados desde la fecha de nacimiento, podrá solicitar la incorporación del(los) recién nacido(s) como derechohabiente(s) bajo las mismas condiciones delpresente contrato. 3.6 El(los) derechohabiente(s) que cumpla(n) mayoría de edad durante la vigencia del contrato, permanecerá(n)en él bajo dicha condición hasta la finalización de la cober- tura del aporte correspondiente al mes de onomástico, pudiendo suscribir un nuevo contrato como titular(es), den-tro de los treinta (30) días calendario siguientes al cumpli- miento de la mayoría de edad, computándose el periodo de su aseguramiento anterior para efectos de los períodos decarencia y espera en el nuevo contrato. CLÁUSULA CUARTA: INCLUSIÓN O EXCLUSIÓN DE DERECHOHABIENTES 4.1 EL AFILIADO o su representante legal, de ser el caso, podrán incorporar o excluir derechohabientes de EL AFILIADO, lo cual constará en el Formulario Nº 1066, debiendo realizarse la modificación en las oficinas queESSALUD establezca. La inclusión o exclusión modifi- cará el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFILIADO. 4.2 La vigencia del contrato para el nuevo derecho- habiente, se iniciará al día siguiente que se concluya con la cobertura del último pago en el cual no se incluía elnuevo derechohabiente. CLÁUSULA QUINTA: COBERTURAS5.1 ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o sus dere- chohabientes debidamente inscritos, según correspon-da, cobertura del Plan Mínimo de Atención, que com- prende las siguientes prestaciones y/o servicios: 5.1.1 Prestaciones preventivo promocionales. 5.1.2 Prestaciones de recuperación de la salud que incluyen: a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. Las emergencias NO serán cubiertas enlos siguientes casos: - Cuando deriven de enfermedades no cubiertas por el Seguro. - Cuando deriven de enfermedades sujetas a perío- do de espera y EL AFILIADO y/o derechohabiente nohubiera superado dicho período. - Cuando deriven de gestación no cubierta por el Seguro.