Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 24

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA FORMULARIO

1067

PLAN A PLAN B PLAN C

DECLARACION JURADA DE RELACION DE CONCUBINATO
PLAN PROTECCION MORDAZA
Nº CONTRATO

I. DATOS DEL AFILIADO TITULAR
Apellido MORDAZA Nombres Direccion Departamento Correo electronico Provincia Distrito Apellido MORDAZA Documento Identidad
Nº

Sexo

F

M

II. DATOS DEL CONCUBINA(O) - Solo Plan Proteccion MORDAZA
Apellido MORDAZA Nombres Direccion Departamento Correo electronico Provincia Distrito Telefono Apellido MORDAZA Documento Identidad
Nº

Sexo

F

M

DECLARACION JURADA

YO, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MANTENGO UNA UNION DE HECHO, VOLUNTARIA Y LIBRE DE IMPEDIMENTO MATRIMONIAL POR MAS DE DOS ANOS CONTINUOS, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 326º DEL CODIGO CIVIL, DESDE EL MES DE DEL ANO CON DO(N)(NA)

FIRMA DEL AFILIADO TITULAR FECHA :

FIRMA DEL CONCUBINO (A)

FIRMA Y SELLO DE ESSALUD

La informacion que EL AFILIADO consigne en el presente documento tiene caracter de Declaracion Jurada. De comprobarse la falsedad de esta, EL AFILIADO debera reembolsar el integro de las prestaciones otorgadas a los beneficiarios del contrato de seguro, sin perjuicio a que ESSALUD ejercite las acciones legales a que hubiere lugar.

USUARIO