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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G33/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 FORMULARIO PLAN A PLAN B PLAN C DECLARACIÓN JURADA DE RELACIÓN DE CONCUBINATO Nº CONTRATO I. DATOS DEL AFILIADO TITULAR Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Documento Identidad Nº FM Dirección Departamento Provincia Distrito Correo electrónico II. DATOS DEL CONCUBINA(O) - Sólo Plan Protección Vital Apellido Paterno Apellido MaternoNombres Documento Identidad Nº FM Dirección Departamento Provincia Distrito Correo electrónico Teléfono DECLARACIÓN JURADA FIRMA DEL AFILIADO FIRMA DEL CONCUBINO (A) TITULAR FECHA : USUARIOLa información que EL AFILIADO consi gne en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. De comprobarse la falsedad de ésta, EL AFILIADO deberá reembolsar el integro de las prestaciones otor gadas a los beneficiarios del contrato de se guro,FIRMA Y SELLO DE ESSALUDUNIÓN DE HECHO, VOLUNTARIA Y LIBRE DE IMPEDIMENTO MATRIMONIAL POR MAS DE DOS A ÑOS CONTINUOS, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 326º DEL C ÓDIGO CIVIL, DESDE EL MES DE DEL AÑO CON DO(N)( ÑA)YO, DECLARO BA JO JURAMENTO QUE MANTENGO UNA PLAN PROTECCIÓN VITALDISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA 1067 Sexo SexoNº Nº sin perjuicio a que ESSALUD ejercite las acciones legales a que hubiere lugar.