Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004

De conformidad con lo senalado por el Acuerdo de Consejo Directivo Nº 46-18-ESSALUD-2004 y en uso de las atribuciones conferidas; SE RESUELVE: Articulo 1º.- APROBAR las siguientes denominaciones para los planes del Seguro Potestativo, a que se refiere el numeral 1 del Acuerdo de Consejo Directivo Nº 46-18-ESSALUD-2004: · Plan "A": Plan Proteccion Total. · Plan "B": Plan Proteccion Vital. · Plan "C": Plan Emergencias Accidentales. Articulo 2º.- APROBAR las Clausulas de los Contratos correspondientes a los Planes Proteccion Total y Proteccion MORDAZA del Seguro Potestativo, que forman parte de la presente Resolucion. Articulo 3º.- APROBAR, los siguientes formularios que forman parte integrante de la presente Resolucion: · Formulario Nº 1065 y Anexo, Formulario de Afiliacion (original y una MORDAZA para EsSalud y una MORDAZA para el Afiliado). · Formulario Nº 1066, Modificacion de Datos - Resolucion de Contrato (original y una MORDAZA para EsSalud y una MORDAZA para el Afiliado). · Formulario Nº 1067, Declaracion Jurada de relacion de concubinato (original para EsSalud y una MORDAZA para el Afiliado). Articulo 4º.- La presente Resolucion entrara en vigencia a partir del 1º de enero de 2005. Registrese, comuniquese y publiquese. MORDAZA MORDAZA MESTANZA Gerente Central de Seguros CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO Plan Proteccion Total CLAUSULA PRIMERA: GENERALIDADES El Seguro Social de Salud, quien en adelante sera denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO y su conyuge debidamente inscrito en este Plan de Salud, cobertura de salud en las condiciones que se establecen en el presente contrato. Este Plan de Salud comprende unica y exclusivamente a los ex asegurados de Regimenes Especiales, constituido por los asegurados facultativos independientes, continuadores facultativos, choferes profesionales independientes y amas de MORDAZA y/o madres de familia, desde 56 anos de edad y excepcionalmente el ex asegurado y/ o su conyuge de alguno de los indicados Regimenes Especiales menor de 56 anos con enfermedad cronica. El presente contrato se encuentra regulado por la Ley Nº 27056, su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 002-99-TR y demas normas conexas. La Ley Nº 26790 - Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 009-97-SA y normas modificatorias y/o complementarias. CLAUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES Para la aplicacion del presente contrato, incluyendo sus anexos, se entiende por: 2.1 Accidente, es toda lesion corporal producida por accion imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra subitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los medicos de una manera cierta. 2.2 Afiliado, es el asegurado titular beneficiario del presente contrato. Es el ex asegurado facultativo independiente, continuador facultativo, chofer profesional independiente y ama de MORDAZA y/o MORDAZA de familia, desde 56 anos, que no MORDAZA perdido dicha condicion de asegurado o excepcionalmente el ex asegurado o su conyuge de alguno de los indicados Regimenes Especiales me-

nor de 56 anos con enfermedad cronica, inscritos en el plazo establecido por ESSALUD. 2.3 Conyuge, es el asegurado conyuge mujer, o varon incapacitado, desde 56 anos de edad, de EL AFILIADO; excepcionalmente el conyuge mujer o varon incapacitado menor de 56 anos con enfermedad cronica. Ambos inscritos como conyuge de regimen especial dentro del plazo de vigencia de dicho regimen. 2.4 Deducible, es el monto que EL AFILIADO y/o conyuge deben pagar a ESSALUD y a partir del cual se le otorgaran las prestaciones. 2.5 Enfermedad cronica, es la enfermedad que tiene un tiempo de evolucion prolongada o permanente y requiere de un tratamiento y control continuo, es determinada por ESSALUD. 2.6 Emergencia, toda alteracion o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta subitamente y ponga en peligro la MORDAZA o el funcionamiento de organos y sistemas vitales. Las situaciones de emergencia son identificadas y calificadas como tales exclusivamente por el profesional de salud. 2.7 Exclusiones, al conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud. 2.8 Plan de Salud, es la cobertura que brindara ESSALUD a EL AFILIADO y su conyuge. 2.9 Periodo de carencia, es el periodo durante el cual EL AFILIADO y su conyuge no gozan de las coberturas y prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado. No se aplica periodo de carencia en este Plan de Salud. 2.10 Periodo de espera, es el periodo donde se postergan algunas prestaciones para EL AFILIADO y su conyuge. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en las condiciones generales del Plan de Salud contratado. No se aplica periodo de espera en este Plan de Salud. 2.11 MORDAZA de Referencia y Contrarreferencia, es un procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el medico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO y/o conyuge, por un motivo especifico, a un profesional de la salud de otro centro asistencial de ESSALUD. Posteriormente, EL AFILIADO y/o conyuge retorna a su centro asistencial de origen, cuando esta en condiciones de ser atendido en el mismo. 2.12 Representante legal, es la persona encargada de representar a EL AFILIADO incapaz en la celebracion del presente contrato. CLAUSULA TERCERA: AFILIADO Y CONYUGE Este contrato de seguro cubre a los siguientes beneficiarios: 3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud, inscrito en el plazo establecido por ESSALUD. 3.2 Al Conyuge mujer o varon incapacitado en forma total y permanente para el trabajo de EL AFILIADO, inscrita(o) a este Plan en el plazo establecido por ESSALUD. CLAUSULA CUARTA: COBERTURAS ESSALUD otorgara a EL AFILIADO y/o su conyuge debidamente inscritos segun corresponda, cobertura por las siguientes prestaciones y/o servicios: 4.1 Prestaciones preventivo promocionales, que se indican en el Plan Minimo de Atencion a que se refiere el Anexo 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. 4.2 Prestaciones de recuperacion de la salud que incluyen: a) Atencion medica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. b) Ayuda al diagnostico, segun la oferta institucional. c) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacologico de ESSALUD, e insumos medicos. d) Endoprotesis y Exoprotesis. e) Acceso a los servicios de rehabilitacion. 4.3 Gastos de sepelio para el titular, hasta un MORDAZA de S/.2,070. 4.4 Otros servicios: a) Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM), para el titular entre 60 y 65 anos.