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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G31/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 De conformidad con lo señalado por el Acuerdo de Consejo Directivo Nº 46-18-ESSALUD-2004 y en uso de las atribuciones conferidas; SE RESUELVE: Artículo 1º.- APROBAR las siguientes denominacio- nes para los planes del Seguro Potestativo, a que se refiere el numeral 1 del Acuerdo de Consejo Directivo Nº 46-18-ESSALUD-2004: Plan "A": Plan Protección Total. Plan "B": Plan Protección Vital. Plan "C": Plan Emergencias Accidentales. Artículo 2º.- APROBAR las Cláusulas de los Con- tratos correspondientes a los Planes Protección Total y Protección Vital del Seguro Potestativo, que forman par- te de la presente Resolución. Artículo 3º.- APROBAR, los siguientes formularios que forman parte integrante de la presente Resolución: Formulario Nº 1065 y Anexo, Formulario de Afilia- ción (original y una copia para EsSalud y una copia para el Afiliado). Formulario Nº 1066, Modificación de Datos - Reso- lución de Contrato (original y una copia para EsSalud y una copia para el Afiliado). Formulario Nº 1067, Declaración Jurada de rela- ción de concubinato (original para EsSalud y una copia para el Afiliado). Artículo 4º.- La presente Resolución entrará en vi- gencia a partir del 1º de enero de 2005. Regístrese, comuníquese y publíquese. SEGUNDO MONTOYA MESTANZA Gerente Central de Seguros CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO Plan Protección Total CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES El Seguro Social de Salud, quien en adelante será denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO y su cón- yuge debidamente inscrito en este Plan de Salud, cober-tura de salud en las condiciones que se establecen en el presente contrato. Este Plan de Salud comprende única y exclusivamen- te a los ex asegurados de Regímenes Especiales, cons- tituido por los asegurados facultativos independientes, continuadores facultativos, choferes profesionales inde-pendientes y amas de casa y/o madres de familia, desde 56 años de edad y excepcionalmente el ex asegurado y/ o su cónyuge de alguno de los indicados Regímenes Es-peciales menor de 56 años con enfermedad crónica. El presente contrato se encuentra regulado por la Ley Nº 27056, su Reglamento aprobado mediante elDecreto Supremo Nº 002-99-TR y demás normas co- nexas. La Ley Nº 26790 - Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento aprobadomediante el Decreto Supremo Nº 009-97-SA y normas modificatorias y/o complementarias. CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES Para la aplicación del presente contrato, incluyendo sus anexos, se entiende por: 2.1 Accidente , es toda lesión corporal producida por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza ex- terna, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad y quepuede ser determinada por los médicos de una manera cierta. 2.2 Afiliado, es el asegurado titular beneficiario del presente contrato. Es el ex asegurado facultativo inde- pendiente, continuador facultativo, chofer profesional in- dependiente y ama de casa y/o madre de familia, desde56 años, que no haya perdido dicha condición de asegu- rado o excepcionalmente el ex asegurado o su cónyuge de alguno de los indicados Regímenes Especiales me-nor de 56 años con enfermedad crónica, inscritos en el plazo establecido por ESSALUD. 2.3 Cónyuge , es el asegurado cónyuge mujer, o va- rón incapacitado, desde 56 años de edad, de EL AFILIA-DO; excepcionalmente el cónyuge mujer o varón inca- pacitado menor de 56 años con enfermedad crónica. Ambos inscritos como cónyuge de régimen especialdentro del plazo de vigencia de dicho régimen. 2.4 Deducible , es el monto que EL AFILIADO y/o cónyuge deben pagar a ESSALUD y a partir del cual sele otorgarán las prestaciones. 2.5 Enfermedad crónica , es la enfermedad que tie- ne un tiempo de evolución prolongada o permanente yrequiere de un tratamiento y control continuo, es deter- minada por ESSALUD. 2.6 Emergencia , toda alteración o compromiso del estado de salud de una persona, que se presenta súbi- tamente y ponga en peligro la vida o el funcionamiento de órganos y sistemas vitales. Las situaciones de emer-gencia son identificadas y calificadas como tales exclu- sivamente por el profesional de salud. 2.7 Exclusiones , al conjunto de intervenciones de salud no cubiertas por el Plan de Salud. 2.8 Plan de Salud , es la cobertura que brindará ES- SALUD a EL AFILIADO y su cónyuge. 2.9 Período de carencia , es el período durante el cual EL AFILIADO y su cónyuge no gozan de las cober- turas y prestaciones contenidas en el Plan de Saludcontratado. No se aplica período de carencia en este Plan de Salud. 2.10 Período de espera , es el período donde se pos- tergan algunas prestaciones para EL AFILIADO y su cón- yuge. En tal sentido para tener derecho a alguna de estas atenciones debe transcurrir el plazo establecido en lascondiciones generales del Plan de Salud contratado. No se aplica período de espera en este Plan de Salud. 2.11 Proceso de Referencia y Contrarreferencia , es un procedimiento asistencial-administrativo mediante el cual, el médico tratante, transfiere el cuidado de EL AFILIADO y/o cónyuge, por un motivo específico, a unprofesional de la salud de otro centro asistencial de ES- SALUD. Posteriormente, EL AFILIADO y/o cónyuge re- torna a su centro asistencial de origen, cuando está encondiciones de ser atendido en el mismo. 2.12 Representante legal , es la persona encargada de representar a EL AFILIADO incapaz en la celebra-ción del presente contrato. CLÁUSULA TERCERA: AFILIADO Y CÓNYUGEEste contrato de seguro cubre a los siguientes bene- ficiarios: 3.1 A EL AFILIADO de este Plan de Salud, inscrito en el plazo establecido por ESSALUD. 3.2 Al Cónyuge mujer o varón incapacitado en forma total y permanente para el trabajo de EL AFILIADO, inscrita(o) a este Plan en el plazo establecido por ESSALUD. CLÁUSULA CUARTA: COBERTURAS ESSALUD otorgará a EL AFILIADO y/o su cónyuge debidamente inscritos según corresponda, cobertura por las siguientes prestaciones y/o servicios: 4.1 Prestaciones preventivo promocionales, que se indican en el Plan Mínimo de Atención a que se refiere elAnexo 2 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA. 4.2 Prestaciones de recuperación de la salud que incluyen: a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. b) Ayuda al diagnóstico, según la oferta institucional. c) Medicinas, contenidos en el petitorio farmacológi- co de ESSALUD, e insumos médicos. d) Endoprótesis y Exoprótesis. e) Acceso a los servicios de rehabilitación. 4.3 Gastos de sepelio para el titular, hasta un máximo de S/.2,070. 4.4 Otros servicios: a) Acceso a los Centros del Adulto Mayor (CAM), para el titular entre 60 y 65 años.