Norma Legal Oficial del día 27 de diciembre del año 2004 (27/12/2004)
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TEXTO DE LA PÁGINA 12
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, lunes 27 de diciembre de 2004
AFILIADO y/o su conyuge, segun sea el caso, ESSALUD podra subrogarse en los derechos de estos, hasta el limite del valor de las prestaciones otorgadas. CLAUSULA DECIMASEGUNDA: LUGARES DE ATENCION 12.1 ESSALUD atendera a EL AFILIADO y/o su conyuge exclusivamente en sus centros asistenciales en el ambito nacional, segun la adscripcion que ESSALUD les asigne. 12.2 De acuerdo a la complejidad de la prestacion de salud requerida para atender a EL AFILIADO y/o su conyuge, ESSALUD podra, a traves del MORDAZA de Referencia y Contrarreferencia, disponer el traslado de EL AFILIADO y/o su conyuge de un centro asistencial a otro de mayor o menor capacidad de resolucion. 12.3 Para los casos de emergencias, EL AFILIADO y/o su conyuge, podra(n) acceder a cualquier centro asistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre(n) adscrito(s). CLAUSULA DECIMATERCERA: RESOLUCION DEL CONTRATO 13.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato, conforme a lo establecido en el Articulo 1430º del Codigo Civil, cuando EL AFILIADO o su representante legal incumpla con el pago de dos aportes mensuales consecutivos. Se entendera que ESSALUD ha cumplido con comunicar la aplicacion de este numeral cuando EL AFILIADO o su representante legal se vean imposibilitados de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudacion por el no pago de dos aportes mensuales consecutivos. 13.2 ESSALUD queda facultado a resolver el presente contrato conforme a lo establecido en el Articulo 1430º del Codigo Civil, por las siguientes causales: 13.2.1 Cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la informacion proporcionada por EL AFILIADO o su representante legal, asi como el uso fraudulento por parte de EL AFILIADO y/o su conyuge, de los beneficios que otorga este contrato de seguro, debiendo este o su representante legal reembolsar el integro de las prestaciones que se hayan otorgado. 13.2.2 Cuando se constate que EL AFILIADO menor de 56 anos y/o su conyuge no tienen enfermedad cronica. 13.2.3 Cuando se verifique que EL AFILIADO habia perdido su condicion de asegurado de Regimen Especial en salud, en algun periodo desde octubre 2002 hasta diciembre 2004. 13.2.4 Cuando se detecte y notifique a EL AFILIADO y/o su derechohabiente ex regimen especial, de deudas pendientes por prestaciones de salud recibidas como regimenes especiales y no demuestra voluntad de pago. 13.3 EL AFILIADO o su representante legal pueden resolver el presente contrato, sin expresion de causa, a traves del Formulario Nº 1066. La resolucion no da derecho a la devolucion de ningun aporte pagado con anterioridad a la fecha de solicitud de la resolucion del contrato. 13.4 ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se deriven de la aplicacion de la presente clausula. 13.5 En caso se resuelva el presente contrato, no es posible que EL AFILIADO, ni su representante legal, de ser el caso, puedan volver a contratar este Plan de Salud. CLAUSULA DECIMACUARTA: SITUACION ESPECIAL DE CONCLUSION DEL CONTRATO 14.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIADO fallece. 14.2 En el supuesto del numeral 14.1, ESSALUD continuara otorgando las prestaciones al conyuge hasta la fecha de cobertura que da derecho el ultimo aporte efectuado por EL AFILIADO o su representante legal. 14.3 El conyuge sobreviviente podra contratar un MORDAZA Plan de Salud, cuya afiliacion se encuentre vigente, excepto el Plan Proteccion Total, dentro de los 30 dias calendario posteriores a la fecha de fallecimiento de EL AFILIADO, en cuyo caso, habra continuidad en los periodos de carencia o espera.
CLAUSULA DECIMAQUINTA: PLAZO DEL CONTRATO 15.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un ano a partir de la fecha de inicio de cobertura a que se refiere el numeral 6.1, y quedara automatica y sucesivamente renovado por igual plazo, a partir del dia siguiente de la finalizacion de la cobertura que otorga el ultimo aporte del presente contrato, previo pago de su primer aporte hasta un dia habil MORDAZA del fin de cobertura. 15.2 A la renovacion del contrato, ESSALUD podra establecer modificaciones en las coberturas y reajustes en el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFILIADO, manteniendose la no aplicacion del periodo de carencia ni espera. CLAUSULA DECIMASEXTA: INSTRUMENTOS Forman parte del presente contrato: a) Formulario Nº 1065, Formulario de Afiliacion, debidamente llenado. b) Formulario Nº 1066, Formulario de Modificacion de Datos - Resolucion de Contrato, de corresponder, debidamente llenado. c) Comprobante de Informacion Recibida. CLAUSULA DECIMASEPTIMA: DOMICILIO, JURISDICCION Y LEY APLICABLE 17.1 Las partes senalan como domicilio el que aparece en el Formulario Nº 1065, a donde se dirigiran validamente todas las comunicaciones o notificaciones vinculadas al presente contrato, salvo se comunique por escrito de manera inmediata la variacion del domicilio, mediante el Formulario Nº 1066. 17.2 MORDAZA partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este contrato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, incluidas las que se refieren a su nulidad, anulabilidad o invalidez, total o parcial, resolucion, rescision, eficacia, vigencia o interpretacion, de todo o parte del mismo; cumplimiento o incumplimiento de sus estipulaciones o prestaciones, aplicacion, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera MORDAZA su causa, motivo, origen o denominacion, seran resueltas a traves de una conciliacion. En caso que mediante este medio no se llegue a un acuerdo definitivo, MORDAZA partes resolveran la controversia subsistente de forma definitiva, mediante MORDAZA y Laudo arbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento. 17.3 El presente contrato se rige por la Ley Nº 26790, Ley Nº 27056, sus Reglamentos y demas normas aplicables.
_____________________________ EL AFILIADO O REPRESENTANTE LEGAL ___________________ ESSALUD
Apellidos y Nombres de EL AFILIADO: ____________________ Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL: __________ Fecha:
CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO Plan Proteccion MORDAZA CLAUSULA PRIMERA: GENERALIDADES El Seguro Social de Salud, quien en adelante sera denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO y sus derechohabientes debidamente inscritos en este Plan de Salud, cobertura de salud en las condiciones que se establecen en el presente contrato. Este Plan comprende a los trabajadores independientes, personas que no reunan los requisitos para una afiliacion regular, a los ex asegurados de Regimenes Especiales, constituido por los asegurados facultativos independientes, continuadores facultativos, choferes profesionales independientes y amas de MORDAZA y/o madres de familia, menores de 56 anos, asi como, a los ex asegurados del Seguro EsSalud Personal-Familiar, EsSalud Independiente y Seguro Potestativo Unico.