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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G31/G38 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 AFILIADO y/o su cónyuge, según sea el caso, ESSA- LUD podrá subrogarse en los derechos de éstos, hasta el límite del valor de las prestaciones otorgadas. CLÁUSULA DÉCIMASEGUNDA: LUGARES DE ATENCIÓN 12.1 ESSALUD atenderá a EL AFILIADO y/o su cón- yuge exclusivamente en sus centros asistenciales en el ámbito nacional, según la adscripción que ESSALUD lesasigne. 12.2 De acuerdo a la complejidad de la prestación de salud requerida para atender a EL AFILIADO y/o su cón-yuge, ESSALUD podrá, a través del Proceso de Refe- rencia y Contrarreferencia, disponer el traslado de EL AFILIADO y/o su cónyuge de un centro asistencial aotro de mayor o menor capacidad de resolución. 12.3 Para los casos de emergencias, EL AFILIADO y/o su cónyuge, podrá(n) acceder a cualquier centroasistencial de ESSALUD, independientemente al que se encuentre(n) adscrito(s). CLÁUSULA DÉCIMATERCERA: RESOLUCIÓN DEL CONTRATO 13.1 ESSALUD queda facultado a resolver el presen- te contrato, conforme a lo establecido en el Artículo 1430º del Código Civil, cuando EL AFILIADO o su represen-tante legal incumpla con el pago de dos aportes men- suales consecutivos. Se entenderá que ESSALUD ha cumplido con comunicar la aplicación de este numeralcuando EL AFILIADO o su representante legal se vean imposibilitados de pagar ante el ente recaudador, debido al bloqueo en el sistema de recaudación por el no pagode dos aportes mensuales consecutivos. 13.2 ESSALUD queda facultado a resolver el presen- te contrato conforme a lo establecido en el Artículo 1430ºdel Código Civil, por las siguientes causales: 13.2.1 Cuando se compruebe la falsedad, inexactitud o reticencia en la información proporcionada por EL AFI- LIADO o su representante legal, así como el uso fraudu- lento por parte de EL AFILIADO y/o su cónyuge, de losbeneficios que otorga este contrato de seguro, debiendo éste o su representante legal reembolsar el íntegro de las prestaciones que se hayan otorgado. 13.2.2 Cuando se constate que EL AFILIADO menor de 56 años y/o su cónyuge no tienen enfermedad cróni- ca. 13.2.3 Cuando se verifique que EL AFILIADO había perdido su condición de asegurado de Régimen Espe- cial en salud, en algún período desde octubre 2002 has-ta diciembre 2004. 13.2.4 Cuando se detecte y notifique a EL AFILIADO y/o su derechohabiente ex régimen especial, de deudaspendientes por prestaciones de salud recibidas como regímenes especiales y no demuestra voluntad de pago. 13.3 EL AFILIADO o su representante legal pueden resolver el presente contrato, sin expresión de causa, a través del Formulario Nº 1066. La resolución no da dere-cho a la devolución de ningún aporte pagado con anterio- ridad a la fecha de solicitud de la resolución del contrato. 13.4 ESSALUD se reserva el derecho de iniciar las acciones legales correspondientes que se deriven de la aplicación de la presente cláusula. 13.5 En caso se resuelva el presente contrato, no es posible que EL AFILIADO, ni su representante legal, de ser el caso, puedan volver a contratar este Plan de Salud. CLÁUSULA DÉCIMACUARTA: SITUACIÓN ESPE- CIAL DE CONCLUSIÓN DEL CONTRATO 14.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIA- DO fallece. 14.2 En el supuesto del numeral 14.1, ESSALUD con- tinuará otorgando las prestaciones al cónyuge hasta la fecha de cobertura que da derecho el último aporte efec- tuado por EL AFILIADO o su representante legal. 14.3 El cónyuge sobreviviente podrá contratar un nue- vo Plan de Salud, cuya afiliación se encuentre vigente, excepto el Plan Protección Total, dentro de los 30 díascalendario posteriores a la fecha de fallecimiento de EL AFILIADO, en cuyo caso, habrá continuidad en los pe- ríodos de carencia o espera.CLÁUSULA DÉCIMAQUINTA: PLAZO DEL CON- TRATO 15.1 El presente contrato se celebra por el plazo de un año a partir de la fecha de inicio de cobertura a que se refiere el numeral 6.1, y quedará automática y sucesiva- mente renovado por igual plazo, a partir del día siguientede la finalización de la cobertura que otorga el último aporte del presente contrato, previo pago de su primer aporte hasta un día hábil antes del fin de cobertura. 15.2 A la renovación del contrato, ESSALUD podrá establecer modificaciones en las coberturas y reajustes en el monto de los aportes del Plan de Salud de EL AFI-LIADO, manteniéndose la no aplicación del período de carencia ni espera. CLÁUSULA DÉCIMASEXTA: INSTRUMENTOS Forman parte del presente contrato:a) Formulario Nº 1065, Formulario de Afiliación, debi- damente llenado. b) Formulario Nº 1066, Formulario de Modificación de Datos - Resolución de Contrato, de corresponder, debidamente llenado. c) Comprobante de Información Recibida. CLÁUSULA DÉCIMASÉPTIMA: DOMICILIO, JU- RISDICCIÓN Y LEY APLICABLE 17.1 Las partes señalan como domicilio el que apare- ce en el Formulario Nº 1065, a donde se dirigirán válida- mente todas las comunicaciones o notificaciones vincu- ladas al presente contrato, salvo se comunique por es-crito de manera inmediata la variación del domicilio, me- diante el Formulario Nº 1066. 17.2 Ambas partes acuerdan que toda desavenencia o controversia que pudiera derivarse de este contrato, o como consecuencia del mismo, sea una o varias, inclui- das las que se refieren a su nulidad, anulabilidad o invali-dez, total o parcial, resolución, rescisión, eficacia, vigen- cia o interpretación, de todo o parte del mismo; cumpli- miento o incumplimiento de sus estipulaciones o presta-ciones, aplicación, efectos, alcances o dudas relevantes, cualesquiera sean su causa, motivo, origen o denomina- ción, serán resueltas a través de una conciliación. Encaso que mediante este medio no se llegue a un acuerdo definitivo, ambas partes resolverán la controversia sub- sistente de forma definitiva, mediante proceso y Laudoarbitral colegiado de derecho, definitivo e inapelable, de conformidad con la Ley de Arbitraje y su Reglamento. 17.3 El presente contrato se rige por la Ley Nº 26790, Ley Nº 27056, sus Reglamentos y demás normas apli- cables. _____________________________ ___________________ EL AFILIADO O REPRESENTANTE ESSALUD LEGAL Apellidos y Nombres de EL AF ILIADO: ____________________ Apellidos y Nombres del REPRESENTANTE LEGAL: __________ Fecha: CONTRATO DE SEGURO POTESTATIVO Plan Protección Vital CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADESEl Seguro Social de Salud, quien en adelante será denominado ESSALUD, otorga a EL AFILIADO y susderechohabientes debidamente inscritos en este Plan de Salud, cobertura de salud en las condiciones que se establecen en el presente contrato. Este Plan comprende a los trabajadores independien- tes, personas que no reúnan los requisitos para una afiliación regular, a los ex asegurados de Regímenes Especiales, constituido por los asegurados facultativos independientes, continuadores facultativos, choferes profesionales independientes y amas de casa y/o ma-dres de familia, menores de 56 años, así como, a los ex asegurados del Seguro EsSalud Personal-Familiar, Es- Salud Independiente y Seguro Potestativo Único.