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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G33/G34/G31/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 27 de diciembre de 2004 /G41/G70/G72/G75/G65/G62/G61/G6E/G20/G64/G65/G6E/G6F/G6D/G69/G6E/G61/G63/G69/G6F/G6E/G65/G73/G20/G70/G61/G72/G61/G20/G70/G6C/G61/G2D /G6E/G65/G73/G20/G64/G65/G6C/G20/G53/G65/G67/G75/G72/G6F/G20/G50/G6F/G74/G65/G73/G74/G61/G74/G69/G76/G6F/G20/G61/G20/G71/G75/G65/G20/G73/G65/G72/G65/G66/G69/G65/G72/G65/G20/G65/G6C/G20/G41/G63/G75/G65/G72/G64/G6F/G20/G4E/GBA/G20/G34/G36/G2D/G31/G38/G2D/G45/G53/G53/G41/G4C/G55/G44/G2D /G32/G30/G30/G34 SEGURO SOCIAL DE SALUD RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Nº 062-GCSEG-GDA-ESSALUD-2004 Lima, 3 de diciembre de 2004 CONSIDERANDO: Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo Nº 46- 18-ESSALUD-2004 se aprobó el Nuevo Seguro Potesta- tivo, que comprende tres planes de salud, cuyas caracte-rísticas principales se encuentran detalladas en el Anexo que forma parte integrante de dicho Acuerdo;Que, asimismo, se facultó a la Gerencia de Divi- sión de Aseguramiento, a aprobar la denominación más conveniente de los mencionados planes, asícomo, a aprobar las cláusulas del contrato del Nuevo Seguro Potestativo y de cada uno de sus planes, ade- más de dictar las disposiciones que se requieran parasu implementación, debiendo dar cuenta al Consejo Directivo; Que, mediante Resolución Nº 012-GDA-ESSALUD- 2004, se faculta a la Gerencia Central de Seguros a aprobar las cláusulas del contrato del Nuevo Seguro Potestativo y de cada uno de sus planes, así como sudenominación e implementación correspondiente, ade- más de dictar las disposiciones que se requieran para el traslado de los asegurados de Regímenes Especiales alNuevo Seguro Potestativo; Que, para la implementación de los Planes del Nuevo Seguro Potestativo es necesario aprobar la denomina-ción de los Planes, las cláusulas de los contratos res- pectivos, así como, los formularios de afiliación;¿ Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo deberá utilizar el ase gurado cuando necesite rectificar sus datos básicos y generales y/o unificar su código autogenerado. ¿Cómo lleno el formulario? I. DATOS DEL SOLICITANTE - Consigne el auto generado, apellido paterno, apellido materno y nombres. - Indique la fecha de nacimiento, consi gne el año con cuatro dí gitos. - Consigne el tipo y número de documento de identidad. Vea la tabla N° 1. - Indique su estado civil y número telefónico. - Indique su dirección actual.- En caso de ser derechohabiente, deberá llenar los datos del titular - Consi gne el apellido paterno, apellido materno y nombres del titular. - Consigne el tipo y número de documento de identidad. Vea la tabla N° 1. - Indique la fecha de la solicitud - Firma del solicitante II. DATOS BÁSICOS A RECTIFICAR En caso requiera rectificar datos como los apellidos y nombres, fecha de nacimiento y sexo: - Indique en la columna "Dice" los datos a rectificar. - Indique en la columna "Debe decir" los datos correctos. III. UNIFICACIÓN DE AUTOGENERADOS En caso cuente con más de un auto generado re gistrado: - Indique el (los) auto generado(s) encontrados. Nota: El trámite culmina con la emisión de un CIR (comprobante de informacion recibida) que reflejará la rectificación realizada, el mismo que le será entre gado por el personal de EsSalud./G49/G6E/G73/G74/G72/G75/G63/G63/G69/G6F/G6E/G65/G73/G20/G70/G61/G72/G61/G20/G6C/G6C/G65/G6E/G61/G72/G20/G65/G6C/G20/G46/G6F/G72/G6D/G75/G6C/G61/G72/G69/G6F/G20/G31/G30/G36/G38 Tabla N°1 TIPO DE DOCUMENTO CÓDIGO DESCRIPCI ÓN 1 2 34 7 1011DNI Carné de Fuerzas Policiales Carné de Fuerzas ArmadasCarné de extranjería Pasaporte Auto generado Partida de Nacimiento¿ Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo deberá utilizar el ase gurado cuando necesite rectificar sus datos básicos y generales y/o unificar su código autogenerado. ¿Cómo lleno el formulario? I. DATOS DEL SOLICITANTE - Consigne el auto generado, apellido paterno, apellido materno y nombres. - Indique la fecha de nacimiento, consi gne el año con cuatro dí gitos. - Consigne el tipo y número de documento de identidad. Vea la tabla N° 1. - Indique su estado civil y número telefónico.- Indique su dirección actual. - En caso de ser derechohabiente, deberá llenar los datos del titular. - Consi gne el apellido paterno, apellido materno y nombres del titular. - Consigne el tipo y número de documento de identidad. Vea la tabla N° 1. - Indique la fecha de la solicitud. - Firme como solicitante. II. DATOS BÁSICOS A RECTIFICAR En caso requiera rectificar datos como los apellidos y nombres, fecha de nacimiento y sexo: - Indique en la columna "Dice" los datos a rectificar. - Indique en la columna "Debe decir" los datos correctos. III. UNIFICACIÓN DE AUTOGENERADOS En caso cuente con más de un auto generado re gistrado: - Indique el (los) auto generado(s) encontrados. Nota: El trámite culmina con la emisión de un CIR (comprobante de informacion recibida) que reflejará la rectificación realizada, el mismo que le será entre gado por el personal de EsSalud. 23382