Norma Legal Oficial del día 22 de octubre del año 2004 (22/10/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 24

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, viernes 22 de octubre de 2004

Logo de la Institucion

CERTIFICADO
INSTITUCION
DEPARTAMENTO

DE

DISCAPACIDAD
Se debe tachar los espacios que no se utilizan.

La evaluacion debe realizarse con el EVALUADO exento de ayudas

SERVICIO

Vistas las evaluaciones clinicas especializadas y los protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien suscribe certifica lo siguiente:
APELLIDO MORDAZA

anos meses dias

APELLIDO MORDAZA

TITULAR

NOMBRES

SEXO
M F

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DNI

RESPONSABLE LEGAL

EDAD

CI

OTRO

Nombre del responsable legal

GRADO DE INSTRUCCION
No corresponde = O, Inicial = 1, Primaria = 2, Secundaria = 3

Nivel concluido
Tecnica = 4, Universitaria = 5, Ninguna = 6

1. DIAGNOSTICO DEL DANO
a. b. c.

CIE 10

2. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
a. b. c.
Deficiencia presente = 1

CIE 10

3. DEFICIENCIAS (Segun CIDDM-OMS) : Deficiencia ausente = 0,
a. Intelectuales b. Otras deficiencia psicologicas c. Del lenguaje d. De la audicion

e. De la vision f. Viscerales y otras funciones especiales g. Musculo-esqueleticas h. Generalizadas, sensitivas y otras

4. LIMITACIONES (DISCAPACIDADES PARA EJECUTAR ACTIVIDADES)
4.1 GRAVEDAD ( Segun CIDDM-OMS) a. Discapacidad de la Conducta b. Discapacidad de la Comunicacion c. Discapacidad del cuidado personal d. Discapacaidad de la locomocion e. Discapacidad de la disposicion corporal f. Discapacidad de la destreza g. Discapacidad de situacion 4.2 TIEMPO DE DISCAPACIDAD
anos meses dias No precisable

0 = No tiene discapacidad 1,2,3,4,5 y 6 = Tiene discapacidad
1 = Puede realizar la actividad y mantenerla con dificultad pero sin ayuda (D. leve) 2 = Solo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda (D. moderada) 3 =Solo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda y/o con asistencia de otra persona ( D. moderada) 4 = Solo puede realizar la actividad y mantenerla cuando otra persona esta con el la mayor parte del tiempo (D. Severa) 5 = Si esta persona requiere a su vez de una ayuda o dispositivo que le permita tal asistencia (D. severa) 6 = La actividad es imposible de conseguir o mantener aun con ayuda personales (D. Severa)

4.3 FECHA DE INICIO
dia mes ano No precisable

Existe fuente de verificacion:

Si

No

Existe fuente de verificacion:

Si

No

4.4 ESTADO
Sin discapacidad = Con discapacidad pero independiente = Con discapacidad pero autosuficiente (solo actividades basicas) = Con Discapacidad y dependiente de otra persona =

4.5 CARACTER 0 1 2 3
No discapacidad = Temporal = Permanente =

4.6 CONDICION 0 1 2
Parcial (discapacidades leves o moderadas) = Total (discapacidades severas)=
Gran discapacidad (discapacidades severas y requiere de otra persona) =

1 2 3