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PÆg. 278890 NORMAS LEGALES Lima, viernes 22 de octubre de 2004 La evaluación debe realizarse con el EVALUADO exento de ayudas Se debe tachar los espacios que no se utilizan. INSTITUCION DEPARTAMENTO SERVICIO -- años TITULAR RESPONSABLE LEGAL MF meses DNI CI OTRO Nombre del responsable legal días GRADO DE INSTRUCCI ÓN Nivel concluido No corresponde = O, Inicial = 1, Primaria = 2, Secundaria = 3 Técnica = 4, Universitaria = 5, Ninguna = 6 1. DIAGNOSTICO DEL DAÑO 2. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO a. a. b. b.c. c. 3. DEFICIENCIAS (Según CIDDM-OMS) : Deficiencia ausente = 0, Deficiencia presente = 1 a. Intelectuales e. De la visión b. Otras deficiencia psicológicas f. Viscerales y otras funciones especiales c. Del lenguaje g. Músculo-esqueléticasd. De la audición h. Generalizadas, sensitivas y otras 4. LIMITACIONES (DISCAPACIDADES PARA EJECUTAR ACTIVIDADES) 0 = No tiene discapacidad 1,2,3,4,5 y 6 = Tiene discapacidad a. Discapacidad de la Conducta 1 = Puede realizar la actividad y mantenerla con dificultad pero sin ayuda (D. leve) b. Discapacidad de la Comunicación c. Discapacidad del cuidado personal d. Discapacaidad de la locomoción e. Discapacidad de la disposición corporal f. Discapacidad de la destreza g. Discapacidad de situación 4.2 TIEMPO DE DISCAPACIDAD 4.3 FECHA DE INICIO No precisable No precisable Existe fuente de verificación: Si No Existe fuente de verificación: Si No 4.4 ESTADO 4.5 CAR ÁCTER 4.6 CONDICION 00 11 23 =Sólo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda y/o con asistencia de otra persona ( D. moderada) Gran discapacidad (discapacidades severas y requiere de otra persona) =32 = Sólo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda (D. moderada) 5 = Si esta persona requiere a su vez de una ayuda o dispositivo que le permita tal asistencia (D. severa) 6 = La actividad es imposible de conseguir o mantener aún con ayuda personales (D. Severa)4 = Sólo puede realizar la actividad y mantenerla cuando otra persona está con él la mayor parte del tiempo (D. Severa) mes año 1 Total (discapacidades severas)=2Permanente = No discapacidad = Parcial (discapacidades leves o moderadas) = Temporal = día Con Discapacidad y dependiente de otra persona = 2 3Sin discapacidad = Con discapacidad pero independiente = Con discapacidad pero autosuficiente (sólo actividades básicas) =EDAD 4.1 GRAVEDAD ( Según CIDDM-OMS) años meses díasCERTIFICADO DE DISCAPACIDAD Vistas las evaluaciones clínicas especializadas y los protocolos establecidos para determinar la discapacidad, quien suscribe certifica lo siguiente:Logo de la Institución CIE 10 CIE 10APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD