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PÆg. 278892 NORMAS LEGALES Lima, viernes 22 de octubre de 2004 INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CERTIFICADO MEDICO DE DISCAPACIDAD (Para todo el documento, tachar cualquier espacio que no se utilice) IDENTIFICACIÓN: APELLIDO P ATERNO, APELLIDO MA TERNO Y NOMBRES: Consignarlos completos y como figuren en la historia clínica, comenzado por la primera celda. SEXO: Anotar X en M (masculino) o F (Femenino). EDAD: Consignarla en años, meses y días, anotando 0 en las celdas que no se utilicen, v.g. nueve años con dos meses = 09|02 (lo s días pueden omitirse en mayores de tres años). DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Anotar X en las celdas superiores según el documento que se tenga a la vista inc. “otro” si no es DNI ni CI (Carné de Identida d) y si el documento de identidad corresponde al evaluado o a su responsable legal. Consignar claramente el número del documento comenz ando en la primera celda inferior. GRADO DE INSTRUCCIÓN: Anotar en la celda como corresponda. DEPARTAMENTO O SERVICIO: Anotar X en la celda que corresponda. Consignar en el espacio siguiente la denominación del Departamento o Servicio donde se solicita el Certificado de Discapacidad. 1 DIAGNOSTICO DE DAÑO ; 2 DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO: Consignarlos en los espacios correspondientes según el CIE 10, pudiendo haber más de uno. 3 DEFICIENCIAS: Consignar en las celdas correspondientes 1 si la deficiencia existe y 0 si no existe, pudiendo haber más de una. 4 LIMITACIONES PARA EJECUTAR ACTIVIDADES: GRAVEDAD: Consignar la presencia o ausencia de la limitación anotando X como corresponda, pudiendo haber mas de una. Seguidamente consig nar X según la limitación encontrada sea leve, moderada, o severa, de acuerdo a los criterios siguientes: No limitación: Ninguna discapacidad presente: puede realizar la actividad o mantener la conducta sin ayuda y por su propia cuenta sin dificult ad. Con limitación: •Leve: Puede realizar la actividad y mantenerla con dificultad pero sin ayuda alguna = (1) •Moderada: Sólo puede realizar la actividad y mantenerla con un dispositivo o ayuda = (2) y/o con asistencia de otra persona = (3) •Severa: Sólo puede realizar la actividad y mantenerla cuando alguien está con él la mayor parte del tiempo = (4), o si esta persona req uiere a su vez de una ayuda o dispositivo que le permita tal asistencia = (5), o la actividad es imposible de conseguir o mantener aún con ayudas per sonales (6) TIEMPO DE DISCAP ACIDAD: Si es precisable, consignarlo en años, meses y días en las celdas correspondientes, anotando 0 en las que no se usen; si no es precisable consignar X en la celda correspondiente. FECHA DE INICIO: Si es precisable, (no de la enfermedad); consignarla en años, meses y días en las celdas correspondientes, anotando 0 en las qu e no se usen. Si no lo es o si el dato no es documentado, anotar X en la celda correspondiente. Se pueden anotar las aclaraciones que se cons ideren convenientes en “observa- ciones”. ESTADO: Anotar en la celda como corresponda según los criterios siguientes: •Sin discapacidad: No presenta discapacidad alguna, puede presentar una o más deficiencias •Con discapacidad pero independiente: Puede realizar cualquier actividad o cumplir el rol correspondiente a su edad y sexo porque su discapacidad es mínima o está compensada •Con discapacidad pero autosuficiente: Puede realizar sólo actividades básicas de independencia personal como desplazarse, asearse, vestirse, comer o acicalarse. •Con discapacidad y dependiente de otra persona: Depende de otra persona aún para actividades básicas de independencia personal CARÁCTER: Anotar en la celda como corresponda según los criterios siguientes: •Temporal: Si según criterio del evaluador todas las discapacidades que presenta el evaluado dejarán de serlo en el futuro, independientem ente de su gravedad. •Permanente: Si según criterio del evaluador e independiente de su gravedad, se considera que al menos una discapacidad no dejará de serlo e n el futuro. •No discapacidad (a): Si en el momento del examen el evaluado no presenta discapacidad alguna a pesar de poder presentar una o más deficiencias. CONDICION: Anotar en la celda como corresponda según los criterios siguientes: §Parcial: Si todas las discapacidades se han calificado como leves o moderadas y el evaluado puede realizar cualquier actividad o cumplir el rol correspondiente a su edad y sexo, en razón de que su discapacidad es mínima o se encuentra compensada. §Total: Si el evaluado presenta discapacidades en todas las categorías y todas ellas se han calificado como completas. §Gran discapacidad: Si todas las discapacidades se han calificado como severas y el evaluado requiere de otra persona para movilizarse o para reali zar funciones esenciales para la vida. 5 CONDICION EDUCATIVA O LABORAL PROFESION U OFICIO: Consignar los que documente el evaluado; de no documentarlos anotarlo así en “observaciones” OCUPACION: Consignar a qué se dedica el evaluado en el momento del examen. CENTRO DE TRABAJO: Consignar el correspondiente al evaluado, o consignar “desocupado” o “no aplicable” de acuerdo al caso. CONDICION EDUCA TIVA ACTUAL: Consignar en la celda como corresponda. CONDICION LABORAL ACTUAL: Consignar en la celda como corresponda: 1 = Puede trabajar en su labor habitual2 = Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones3 = No puede trabajar en su labor habitual4 = Puede Trabajar en otra ocupación 5 = No aplicable 6. TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUES DE LA DISCAPACIDADConsignar en años, meses y días el tiempo que el evaluado no ha trabajado desde el día de ocurrencia de la discapacidad, anotan do 0 en las celdas que no se empleen. Anotar X en “no aplicable” si por razón de su edad (niño o adulto mayor) no se espera que el evaluado trabaje. 7. REQUERIMIENTO DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMECANICASAnotar en la celda como corresponda: •Para terapia y mantenimiento medico básico : como ayudas para terapia circulatoria, diálisis, electroterapia analgésica, prevención de ulceras por presión. •Ortéticos y prótesis: como Marcapasos, dentaduras. •Para marcha y transporte: como bastones, andadores, sillas de ruedas. •Para comunicación, información y señalización: como Audífonos, adaptaciones para teléfonos o computadoras, ayudas ópticas. •Para asearse, vestirse, cocinar y comer: Como Protecciones para el cuerpo (cascos), sillas para excretas, bolsas para ostomías. •Asistencia técnica de otra persona: para cualquier requerimiento. 8 MENOSCABO Emplear los criterios del “Manual de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez” de laSuperintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de pensiones, 1995 9 OBSERVACIONES Y/0 RECOMENDACIONESConsignar cualquier observación pertinente o aclaratoria anotando el ítem correspondiente, especialmente para deficiencias y di scapacidades y para el uso de ayudas técnicas y biomecánicas. El médico evaluador consignará según su criterio el tiempo de validez del Certificado de Discapacidad, pudiendo ser de validez permanente si las deficiencias y discapacidades son estables (no regresivas ni progresivas). 19108