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PÆg. 278891 NORMAS LEGALES Lima, viernes 22 de octubre de 2004 5. CONDICION LABORAL / OCUPACIONAL 5.1 PROFESION U OFICIO Existe fuente de verificación: Si No (en el momento del exámen) 5.4 CONDICION EDUCATIVA ACTUAL 5.5 CONDICION LABORAL ACTUAL 11 2233 44 5 6. TIEMPO SIN TRABAJAR DESPUES DE LA DISCAPACIDAD (anotar 00 en las celdas que no correponda) Años Meses Días NO APLICABLE 7. REQUERIMIENTOS DE AYUDAS TECNICAS Y BIOMEDICAS: No Requiere ayuda = 0, Re quiere ayuda = 1 a. Para terapia y mantenimiento médico básico (Como ayuda para la circulación, diálisis, electroterapia anal gésica, prevención de ulceras ) b. Ortético y/o prótesis (Como miembros mecánicos y ayudas para funciones; inclu ye marcapasos, dentaduras ) c. Para marcha y transporte (Como andadores, bastones, silla de ruedas ) d. Para comunicación, información y señalización (Como audifonos, adaptaciones para telefonos o computadoras, a yudas ópticas ) e. Para asearse, vestirse, cocinar y/o comer (Como protecciones para el cuerpo (cascos), sillas para excretas, bolsas para ostomias ) f. Asistencia técnica de otra persona (para cualquier requerimiento ) 8. MENOSCABO ( SOLO PARA EFECTOS DEL D.S. Nº 057-MEF-2002 ) Emplear los criterios del Manual de Evaluaciones y Calificación del Grado de Invalidez de la Sperintendencia de Administradoras Privadas de Fondo de Pensiones, 1995 9. OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES Este documento tiene validez de .................................., luego del cual el interesado debe ser reevaluado LUGAR Y FECHA DE EMISION DEL CERTIFICADO Nº de Colegio MédicoMENOSCABO GLOBALMenoscabo combinado Factores complementariosEdad Grado de Instrucción Labor habitual5.2 OCUPACION 5.3 CENTRO DE TRABAJO Porcentaje (%)Puede estudiar de acuerdo a su edad e instrucción = Puede estudiar en nivel inferior a su edad e instrucción = No puede estudiar = No aplicable = mes día CiudadPuede trabajar en su labor habitual = Puede trabajar en su labor habitual con adaptaciones = No puede trabajar en su labor habitual = Puede Trabajar en otra ocupación = No aplicable = año Apellidos y Nombres del médico que certifica Firma y sello del Médico que certifica Se expide el presente a solicitud del interesado en mérito a la LeyN°27139, al Decreto Supremo N°003-2000-PROMUDEH y en concordancia con el DSN°057-2002-EFVº Bº Director