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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G30/G34/G30/G31/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 11 de noviembre de 2005 1. DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES : ............................................................................................................... DOMICILIO : ....................................................................................... DNI :...................... TELEFONO : ............................ EDAD :..................... ESTADO CIVIL : ........................ 2. LUGAR DE TRABAJO (CASETA DE VIGILANCIA) Av / Calle / Jirón : ...................................................... Urbanización : ................................... Mz / Lote / No : ........................ UBICACION : Berma Lateral ( ) Jardín de aislamiento ( ) Retiro Delantero ( ) Estado Actual (Condiciones técnicas) : ...................................................................................................... 3. DATOS DEL EMPLEADOR APELLIDOS Y NOMBRES : ............................................................................... DOMICILIO : .................................................................................................... TELEFONO : .......................... 4. REFERENCIAS (Trabajos anteriores) ............................................................................................................................... ..................................... ............................................................................................................................... .................................... ............................................................................................................................... ..................................... _________________________ ______________________ CERTIFICADO POLICIAL SI ( ) NO ( ) AUTORIZACION SI ( ) NO ( )FIRMA DEL EMPLEADOR FIRMA VIGILANTEMUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO GERENCIA CENTRAL DE SERVICIOS LOCALES GERENCIA DE SEGURIDAD CIUDADANA FICHA DE DATOS DEL VIGILANTE PARTICULARFOTO FRENTE TAMAÑO PASAPORTE DEL VIGILANTE 19010