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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 7 de julio de 2007 348615 ANEXO 1 SOLICITUD DE REVISIÓN Lima, julio de 2007 SEÑORES: COMISION EJECUTIVA DE LA LEY Nº 27803: Presente.- Yo, .......................................................................................... (NOMBRES Y APELLIDOS) con DNI Nº ........................, con domicilio en ............................................................................ ante usted me presento y digo: Que, encontrándome comprendido en el artículo 1º de la Ley Nº 29059, dentro del siguiente supuesto: a) Excluido de la Resolución Suprema Nº 021-2003-TR b) Impugnante de la Resolución Ministerial Nº 347-2002-TR c) Impugnante de la Resolución Ministerial Nº 059-2003-TR d) Impugnante de la Resolución Suprema Nº 034-2004-TR e) Impugnante judicial por no estar inscrito en el Registro Nacional de Trabajadores Cesados Irregularmente Solicito se revise nuevamente mi caso y se me inscriba en el Registro Nacional de Trabajadores Cesados Irregularmente a que se re fi ere el artículo 4º de la Ley Nº 27803, para lo cual adjunto fi cha de datos que forma parte de la presente solicitud. De acogerme al supuesto señalado en e), adjunto copia fedateada o legalizada de la demanda presentada y del admisorio respectivo. Por lo expuesto solicito a usted, se sirva dar trámite a la presente por ser de justicia. Atentamente, ............................................. (Firma) FICHA DE DATOS PERSONALES I. DATOS PERSONALES1. APELLIDOS Y NOMBRESPATERNO MATERNO NOMBRES Dia Mes Año 2. DNI o Libreta Electoral 3. Fecha de nacimiento: 4. Dirección: Av. Jr. Calle Nº Mz Lote 5. Grado de Instrucción 6. Ubigeo Distrito Provincia Departamento Ubigeo (no llenar) 7. Telefono II. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD8. Empresa o Entidad donde laboro 9. Fecha de Ingreso 10. Fecha de Cese 11. Ultima Remuneración 12. Ultima plaza ocupada III. MOTIVOS DE CESE 13. Renuncia con Incentivo 14. Renuncia sin Incentivo 15. Cese Colectivo 16. Documentos que se adjuntan, que acreditan que fueron obligados a renunciar o que acrediten el cese irregular _____________________________________ Fecha ________________________ FIRMA NOTA: El que suscribe declara que la presente información es verdadera teniendo el carácter de Declaración Jurada