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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 12 de mayo de 2010 418777 RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA OSINERGMIN Nº 314-2010-OS/GG ANEXO Nº 1 FORMULARIO DE SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA GERENCIA DE FISCALIZACIÓN DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS, UNIDAD DE COMERCIALIZACIÓN DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS DE LA GERENCIA DE FISCALIZACIÓN DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y JEFATURAS REGIONALES DE OSINERGMIN FORMULARIO DE SOLICITUD (Declaración Jurada) Tipo Solicitud Nombre del Procedimiento Código/Ítem (Marcar Una Alternativa) (A) Inscripción y/o Modificación. (B) Suspensión. (C) Cancelación. (D) Habilitación. Identificación del expediente en caso de que éste ya estuviera formado Nro. de Nro. Informe Técnico Folios Favorable - ITF Solicitante Nombre o Razón Social *: RUC *: DNI/LE/CE/Pasaporte N°: Inscripción en SUNARP Nro. de Ficha Registral o Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral: Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte: Inscripción en SUNARP : Nro. de Ficha Registral ó Asiento, Folio, Tomo, Libro y Oficina Registral Domicilio Legal (para efectos de notificación): Distrito Provincia Departamento Correo Electrónico Teléfono Fax *El Nombre o Razón social, Nro. de RUC y dirección del solicitante deberán consignarse en forma obligatoria. Motivo de la Solicitud (Objeto y Fundamentos): sólo si marco Tipo de Solicitud A o D. Indicar en forma clara y precisa lo que se solicita, expresando cuando sea necesario, los fundamentos de hecho y derecho que correspondan Lugar y Fecha: __________________________________ _______________________ Firma o huella digital del interesado o representante