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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 12 de mayo de 2010 418778 492005-1 RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA OSINERGMIN Nº 314-2010-OS/GG ANEXO Nº 2 FORMULARIO DE SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA GERENCIA DE FISCALIZACIÓN DE GAS NATURAL REGISTRO DE HIDROCARBUROS DE OSINERGMIN GAS NATURAL FORMATO GN01 FORMULARIO DE SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA Tipo de Solicitud INSCRIPCIÓN MODIFICACIÓN SUSPENSIÓN CANCELACIÓN HABILITACIÓN (Marcar una alternativa) Nombre o Razón Social del Solicitante: DNI/LE/CE/Pasaporte N°: RUC : Nombre del Representante Legal: DNI/LE/CE/Pasaporte: Domicilio Legal (para efectos de notificación): Distrito Provincia Departamento Correo electrónico Teléfono Fax Dirección del Establecimiento sujeto a inscripción (de ser el caso): Distrito Provincia Departamento Declaración: N° ITF de Uso y Funcionamiento o Opinión Técnica Favorable de la Construcción, según N° Resolución OSINERGMIN que aprueba el ITF o la Opinión corresponda: Técnica Favorable: En caso cuente con un trámite administrativo previo en el Registro de Hidrocarburos, indicar el número de Expediente Observaciones Lugar y Fecha: Firma del Solicitante o de su Representante Legal ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ INFORMACIÓN A SER LLENADA POR OSINERGMIN Documentación presentada, de acuerdo con los requisitos establecidos en el Reglamento del Registro de Hidrocarburos V°B° a) Formulario de Solicitud – Declaración Jurada (en todos los casos) b) Declaración de haber obtenido el ITF de Uso y Funcionamiento emitido por el OSINERGMIN, en caso de Agentes de GNC y GNL y Medios de Transporte de GNC y GNL. c) Declaración de haber obtenido la Opinión Técnica Favorable de la Construcción emitida por el OSINERGMIN, en caso de Agentes de GNV. d) Copia de la Resolución Directoral de uso y funcionamiento emitido por DGH/MEM, en caso de Plantas de Procesamiento y Plantas de Petroquímica Básica. e) Copia del DNI o copia del testimonio de Constitución Social, según corresponda, en caso el solicitante sea persona distinta a la que obtuvo el ITF de Uso y Funcionamiento o la Opinión Técnica Favorable. (en todos los casos) f) Vigencia de poderes del Representante Legal o apoderado y DNI, según corresponda, en caso el solicitante sea persona distinta a la que obtuvo el ITF o, que la vigencia de poderes haya sido expedida con una antigüedad mayor a tres (3) meses antes de la presentación de la solicitud de inscripción. (en todos los casos) g) Copia de la póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual, según corresponda. Observaciones N° de folios Resultado de la Revisión: Completo Incompleto Responsable de la Revisión (OSINERGMIN) Nombre del Procedimiento (Marcar una alternativa) IH04 – INSCRIPCIÓN DE MEDIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLE LÍQUIDO, GLP, GNC Y GNL IH08 – MODIFICACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN IH10 – INSCRIPCIÓN DE REFINERÍAS, PLANTAS DE PROCESAMIENTO Y PLANTAS DE PETROQUÍMICA BÁSICA IH15 – INCRIPCIÓN DE AGENTES DE GNC Y GNL IH16 – CANCELACIÓN, SUSPENSIÓN O HABILITACIÓN DE SUSCRIPCIÓN IH17 – VENTANILLA ÚNICA PARA AGENTES DE GNV