Norma Legal Oficial del día 12 de abril del año 2011 (12/04/2011)
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TEXTO DE LA PÁGINA 33
El Peruano MORDAZA, martes 12 de MORDAZA de 2011
NORMAS LEGALES
ANEXO 10
Ha cumplido con todos los requisitos legales y reglamentarios, Having complied with all legal and regulatory requirements, El suscrito, Jefe de Servicio de la Oficina de la Autoridad Portuaria The undersigned National Ports Authority office chief AUTORIZA ZARPAR de este Puerto a las Authorizes clearance from this port at
440817
FORMATO DE AUTORIZACION DE ZARPE
PUERTO .............................................................. Nº DUE Port AUTORIZACION DE ZARPE PORT CLEARANCE La nave ............................................. Bandera .................................................. The Ship Flag de .................................. Arqueo MORDAZA ........................ Arqueo Neto ............... of Gross Tonnage and Net Tonnage al mando del capitan ......................................................................................... Commanded by navega con ............... tripulantes y ...................... pasajeros with crew and passengers
............. horas del dia ................... del mes .................................. de ............ hours of day on month of con destino a................................ destination to NOTA / ADVICE: La presente autorizacion tiene una validez de 06 HORAS This Clearance is valid within SIX (06) HOURS --------------------------Jefe de Servicio (Firma y Antefirma)
ANEXO 11 SOLICITUD DE ZARPE MENSUAL PARA NAVES DE APOYO LOGISTICO
PUERTO
Nº de Zarpe
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SOLICITAMOS A USTEDES EL ZARPE MENSUAL DE LA EMBARCACION QUE SE DETALLA: NOMBRE DE LA NAVE ________________________________________________________________________________________ 1. Nº DE MATRICULA _______________________________________ 2. AB. _____________________________________________ 3. COLOR: A) CASCO _______________________________________ B) SUPERESTRUCTURA _____________________________ 4. PROPIETARIO _____________________________________________________________________________________________ 5. DOMICILIO LEGAL __________________________________________________________________________________________ 6. REPRESENTANTE __________________________________________________________________________________________ 7. DOMICILIO LEGAL __________________________________________________________________________________________ 8. TELEFONO ______________________ 9. EMAIL ____________________________ 10. FAX _____________________________ 11. AREA DE OPERACION__________________________ 12. NUMERO DE MOVIMIENTOS DIARIOS ________________________ CERTIFICADOS
13. CERTIFICADOS CERTIFICADOS DE MATRICULA (Potencia ........................) CERTIFICADO DE ARQUEO CERTIFICADO DE LINEA MORDAZA CARGA CERTIFICADO DE COMPENSACION DE COMPAS CERTIFICADO DE RADIOBALIZA CERTIFICADO DE SEGURIDAD (Cap. Max.......................) CERTIFICADO DE DOTACION MINIMA (Cant....................) CERTIFICADO DE HIDROCARBUROS CERTIFICADO DE AGUAS SUCIAS FECHA VENCIMIENTO
DECLARACION JURADA: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD Y LAS CONDICIONES DE NAVEGABILIDAD DE MI EMBARCACION ESTAN EN OPTIMO ESTADO EN CONCORDANCIA CON LOS CERTIFICADOS ARRIBA INDICADOS. 14. NOMBRE DEL CAPITAN O PATRON: _______________________________________ 16. FIRMA: _______________________________________ 18. FECHA _______________________________ 15. AUTORIZADO POR: __________________________ 17. FIRMA __________________________ 19. VALIDO HASTA ________