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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, martes 12 de abril de 2011 440817 ANEXO 10 FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE ZARPE PUERTO .............................................................. Nº DUE Port AUTORIZACIÓN DE ZARPE PORT CLEARANCE La nave ............................................. Bandera .................................................. The Ship Flag de .................................. Arqueo Bruto ........................ Arqueo Neto ............... of Gross Tonnage and Net Tonnage al mando del capitán ......................................................................................... Commanded by navega con ............... tripulantes y ...................... pasajeros with crew and passengers Ha cumplido con todos los requisitos legales y reglamentarios, Having complied with all legal and regulatory requirements, El suscrito, Jefe de Servicio de la Ofi cina de la Autoridad Portuaria The undersigned National Ports Authority offi ce chief AUTORIZA ZARPAR de este Puerto a las Authorizes clearance from this port at ............. horas del día ................... del mes .................................. de ............ hours of day on month of con destino a................................ destination to NOTA / ADVICE: La presente autorización tiene una validez de 06 HORAS This Clearance is valid within SIX (06) HOURS --------------------------- Jefe de Servicio (Firma y Antefi rma) ANEXO 11 SOLICITUD DE ZARPE MENSUAL PARA NAVES DE APOYO LOGISTICO PUERTO Nº de Zarpe — — SOLICITAMOS A USTEDES EL ZARPE MENSUAL DE LA EMBARCACIÓN QUE SE DETALLA: NOMBRE DE LA NAVE ________________________________________________________________________________________ 1. Nº DE MATRICULA _______________________________________ 2. AB. _____________________________________________ 3. COLOR: A) CASCO _______________________________________ B) SUPERESTRUCTURA _____________________________ 4. PROPIETARIO _____________________________________________________________________________________________ 5. DOMICILIO LEGAL __________________________________________________________________________________________ 6. REPRESENTANTE __________________________________________________________________________________________ 7. DOMICILIO LEGAL __________________________________________________________________________________________ 8. TELÉFONO ______________________ 9. EMAIL ____________________________ 10. FAX _____________________________ 11. AREA DE OPERACIÓN__________________________ 12. NUMERO DE MOVIMIENTOS DIARIOS ________________________ CERTIFICADOS 13. CERTIFICADOS FECHA VENCIMIENTO CERTIFICADOS DE MATRICULA (Potencia ........................) CERTIFICADO DE ARQUEO CERTIFICADO DE LINEA MAXIMA CARGA CERTIFICADO DE COMPENSACION DE COMPAS CERTIFICADO DE RADIOBALIZA CERTIFICADO DE SEGURIDAD (Cap. Máx.......................) CERTIFICADO DE DOTACION MINIMA (Cant....................) CERTIFICADO DE HIDROCARBUROS CERTIFICADO DE AGUAS SUCIAS DECLARACION JURADA: DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD Y LAS CONDICIONES DE NAVEGABILIDAD DE MI EMBARCACIÓN ESTAN EN ÓPTIMO ESTADO EN CONCORDANCIA CON LOS CERTIFICADOS ARRIBA INDICADOS. 14. NOMBRE DEL CAPITAN O PATRÓN: 15. AUTORIZADO POR: _______________________________________ __________________________ 16. FIRMA: 17. FIRMA _______________________________________ __________________________ 18. FECHA _______________________________ 19. VALIDO HASTA ________