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El Peruano Miércoles 24 de abril de 2013 493489 ANEXO I FORMATO Nº 1 REPORTE PRELIMINAR DE EMERGENCIAS AMBIENTALES 1.- DATOS DEL ADMINISTRADO NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: Subsector Actividad: Electricidad Domicilio legal: Hidrocarburos Distrito: Provincia / Departamento: Industria PERSONAS DE CONTACTO: Minería 1- Pesquería 2- CORREO ELECTRÓNICO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO TELEFONOS DE LAS PERSONAS DE CONTACTO: 1- 1- 2- 2- 2.- DEL EVENTO Nombre de la instalación: Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término: Área Afectada: Cantidad derramada: Lugar donde ocurrió: Coordenadas UTM DATUM WGS84 ESTE: NORTE: Localidad: Zona: Distrito: Provincia : Departamento: DEL POSIBLE ORIGEN DE LA EMERGENCIA AMBIENTAL: Origen del evento (marcar con una X): Por factores climáticos 1 Por falla humana 2 Por factores tecnológicos 3 Por acto de terceros 4 Por otros factores Precisar: Descripción del evento: 1 Por ejemplo: inundación, incendio natural, sismo, huayco, alud, terremoto y/o tsunami 2 Por ejemplo: por mala manipulación de un operario 3 Por ejemplo: ruptura o colapso de una infraestructura (dique, canal, ducto o tubería), derrame, fuga, explosión y/o incendio. 4 Por ejemplo: por incursiones terroristas, motines, atentados, sabotajes.