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El Peruano Miércoles 24 de abril de 2013 493490 Características del área afectada y los componentes posiblemente afectados (aire, agua, suelo): 3.- DE LA PERSONA QUE REPORTA Nombre y Apellidos : DNI o CE: Teléfono Correo Electrónico: Cargo de la persona que suscribe el Reporte Preliminar: Firma: 4.- EVIDENCIAS QUE SUSTENTAN EL REPORTE 5 5 Por ejemplo: fotografías a color, de preferencia con georeferencia WGS84