Norma Legal Oficial del día 25 de octubre del año 2014 (25/10/2014)
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TEXTO DE LA PÁGINA 65
El Peruano Sabado 25 de octubre de 2014
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competente, se entendera como centro competente al CECONAR. CAPITULO II DE LA ARTICULACION DE LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Articulo 5°.- Articulacion entre IAFAS La articulacion entre IAFAS implica que dos o mas de estas puedan participar de modo complementario en el financiamiento de un mismo Plan de Aseguramiento en Salud, en un sistema de red de servicios. Para el MORDAZA de articulacion, las IAFAS deben contar con procedimientos basicos estandarizados observando las siguientes caracteristicas, en concordancia con el articulo 140° del Reglamento de Ley: a. Tener un modelo de afiliacion y atencion estandarizado y organizado de manera tal que garantice la portabilidad de la condicion de asegurados de sus afiliados al interior de la red de servicios contratada. b. Disponer de servicios de salud propios o contratados y organizados en redes funcionales de atencion, considerando un sistema de referencias y contrarreferencias del cual seran responsables, que garantice la continuidad de la atencion bajo los principios de unidad e integralidad establecidos en la Ley. c. Contar con un sistema de tarifas y mecanismos de pago por los servicios de salud brindados a sus afiliados en las IPRESS, de acuerdo con los convenios suscritos o las regulaciones legales vigentes. d. Contar con un sistema de seguimiento y pago de las atenciones prestadas a sus afiliados bajo modalidad de compensacion por referencias y contrarreferencias, por condiciones de emergencia u otros servicios justificados brindados por otras IAFAS o IPRESS. e. Desarrollar la transmision de informacion estadistica y otros en base a modelos de informacion estandarizados. Articulo 6°.- Coberturas materia de articulacion Las IAFAS podran articularse para brindar un conjunto mayor de prestaciones o condiciones asegurables de salud en cualquiera de siguientes modalidades de cobertura complementaria: a. Articulacion para la cobertura exclusiva de PEAS b. Articulacion para la cobertura de PEAS conjuntamente con planes complementarios c. Articulacion para la cobertura exclusiva de planes complementarios Articulo 7°.- Vinculacion con el Asegurado Las IAFAS articuladas disenaran un unico Plan de Aseguramiento en Salud el cual podra ser ofertado a sus afiliados. El contrato o convenio de articulacion entre IAFAS suscrito genera la responsabilidad solidaria de las IAFAS frente al afiliado, en cuanto al cumplimiento de las condiciones contenidas en el Plan de Aseguramiento Salud. Las IAFAS deben explicitar en el contrato con el afiliado la red de proveedores de servicios de salud, el procedimiento para atencion de reclamos, los mecanismos de solucion de controversias, asi como los plazos y formas renovacion del mismo. Articulo 8°.- Contratos o convenios de articulacion entre IAFAS Los contratos o convenios de articulacion que celebren las IAFAS entre si, deben contener como minimo lo siguiente: 1. Objeto y alcances del contrato o convenio (identificar las coberturas a ser financiadas por cada IAFAS, de acuerdo a lo establecido en el articulo anterior). 2. Identificacion de las personas juridicas que participan en la articulacion (denominacion, RUC, domicilio legal, numero de registro en el RIAFAS, entre otros). 3. Derechos y obligaciones de cada IAFAS. 4. Redes de proveedores de servicios de salud, propia o contratada por cada IAFAS, para la atencion de las condiciones asegurables contenidas en el Plan de Aseguramiento en Salud.
disposiciones relacionadas a los mecanismos de articulacion entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), asi como a la remision de la informacion de los convenios o contratos que se generen en funcion a los acuerdos de articulacion que pudiesen celebrar entre si los citados agentes, a la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD). Articulo 2°.- Ambito de Aplicacion Las disposiciones de la presente MORDAZA son aplicables a las IAFAS publicas entre si, a las IAFAS privadas entre si, y a las IAFAS publicas con privadas siempre que no contravengan la Ley de Contrataciones del Estado. Las mencionadas IAFAS se encuentran obligadas al cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente MORDAZA en caso de optar por la articulacion para la oferta de un Plan de Aseguramiento en Salud. En caso se pacten condiciones que las desnaturalicen o contravengan, para todos los efectos administrativos se tendran como aplicables las disposiciones previstas en la presente norma. La presente MORDAZA no es aplicable a las Empresas de Seguros ni a las Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales contra Accidentes de MORDAZA (AFOCAT). Articulo 3°.- Definiciones y Acronimos Para los efectos de la presente MORDAZA, se consideran las definiciones y acronimos establecidos en el articulo 3° del Decreto Supremo N° 008-2010-SA, Reglamento de la Ley MORDAZA de Aseguramiento Universal en Salud, asi como las definiciones de IAFAS e IPRESS contenidas en los articulos 6° y 7° del Decreto Legislativo N° 1158 respectivamente. Asimismo, se consideran los siguientes: a. Articulacion: Se refiere a los mecanismos adoptados por las IAFAS para facilitar el intercambio, complementariedad, e integralidad de las coberturas y financiamiento de los Planes de Aseguramiento en Salud que se brinden a sus asegurados o afiliados, promoviendo su estandarizacion y portabilidad. b. Cobertura: Proteccion contra perdidas especificas por problemas de salud, extendida bajos los terminos de un convenio de aseguramiento. c. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud: Consiste en la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como minimo son financiadas a todos los asegurados por las IAFAS, MORDAZA estas publicas, privadas o mixtas, contiene garantias explicitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. d. Plan de Aseguramiento en Salud: Son listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las IAFAS y se clasifican en los siguientes grupos: PEAS, planes complementarios y planes especificos. e. Portabilidad: La condicion del asegurado, una vez incluido en el sistema, lo acompana en todo el territorio nacional. f. Reglamento de Ley: Reglamento de la Ley N° 29344, Ley MORDAZA de Aseguramiento Universal en Salud aprobado por el Decreto Supremo N° 008-2010-SA. Lista de Acronimos : Plan de Aseguramiento en Salud : Registro de Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud a cargo de SUSALUD SETIAFAS : Sistema Electronico de Informacion de IAFAS SUSALUD : Superintendencia Nacional de Salud Articulo 4°- Solucion de Controversias Las partes podran someterse de comun acuerdo a la competencia del centro de conciliacion o arbitraje en salud que establezcan en la correspondiente clausula arbitral, o, una vez suscitada la controversia, sin que hubieren suscrito tal clausula, en el Centro de Conciliacion y Arbitraje que estimen pertinente. El Centro de Conciliacion y Arbitraje de la Superintendencia pondra a disposicion de las partes el listado de Centros registrados y especializados en materia de salud. En caso que las partes hayan acordado el sometimiento a arbitraje y no alcancen un acuerdo sobre el centro PEAS RIAFAS