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El Peruano Viernes 9 de enero de 2015 544263 OSINERGMIN Período del Aporte Organismo Supervisor de la Inversión en Energía y Minería Mes Año LEY N° 27332 FORMULARIO LEY N° 29901 Nº A3 Decreto Supremo N° 128-2013-PCM DECLARACIÓN JURADA DEL APORTE POR REGULACIÓN SECTOR MINERIA Declaración Rectificatoria o Sustitutoria Sí No Identificación del Contribuyente N° de RUC Apellidos y Nombres o Razón Social Dirección Teléfono - Fax E-mail Determinación del Aporte por Regulación (en Nuevos Soles) ACTIVIDADES FACTURACIÓN TASA O ALÍCUOTA TRIBUTO (Deducidos los Impuestos) A Venta de mineral 100 200 B Venta de concentrado de mineral, fundidos y/o refinados 101 201 C Servicios de procesamiento o beneficio 102 202 D Otras ventas y servicios de actividades mineras supervisadas 103 203 TOTAL APORTE POR REGULACIÓN DEL MES 204 APORTE POR REGULACIÓN DEL MES 300 SALDO A FAVOR DEL MES ANTERIOR 301 PAGOS A CUENTA REALIZADOS DURANTE EL MES 302 IMPORTE A PAGAR O SALDO A FAVOR 303 Interés Moratorio Interés Capitalizado 304 (C.T. art. 33) Interés Diario TOTAL DEUDA TRIBUTARIA 305 Dinero Cheque FORMA DE PAGO Banco Cheque N° Observaciones Fecha de Presentación Día Mes Año El suscrito declara que la información consignada en el presente formulario, que es presentado a una Autoridad Administrativa, es veraz. Representante Legal o Apoderado Sello de Recepción Apellidos y nombres: Documento: Firma: