Norma Legal Oficial del día 09 de enero del año 2015 (09/01/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 43

El Peruano Viernes 9 de enero de 2015

544261
Periodo del Aporte Mes Ano LEY N° 27332

OSINERGMIN Organismo Supervisor de la Inversion en Energia y Mineria

FORMULARIO

Decreto Supremo N° 127-2013-PCM

Nº A2 DECLARACION JURADA DEL APORTE POR REGULACION SECTOR ENERGIA SUBSECTOR HIDROCARBUROS

Declaracion Rectificatoria o Sustitutoria

Si

No

Identificacion del Contribuyente N° de RUC

Apellidos y Nombres o Razon Social

Direccion

Telefono - Fax

E-mail

Determinacion del Aporte por Regulacion (en Nuevos Soles) ACTIVIDADES

FACTURACION (Deducidos los Impuestos) 100 101 102

TASA O ALICUOTA 200 201 202 203

TRIBUTO

A B C

Actividades de importacion y/o produccion de combustibles, Gas Licuado de Petroleo y Gas Natural Actividades de transporte de hidrocarburos por ductos Actividades de distribucion de gas natural por red de ductos TOTAL APORTE POR REGULACION DEL MES

APORTE POR REGULACION DEL MES SALDO A FAVOR DEL MES ANTERIOR PAGOS A CUENTA REALIZADOS DURANTE EL MES IMPORTE A PAGAR O SALDO A FAVOR Interes Moratorio Interes Capitalizado (C.T. art. 33) Interes Diario TOTAL DEUDA TRIBUTARIA

300 301 302 303 304 305

Dinero FORMA DE PAGO Banco

Cheque

Cheque N°

Observaciones Dia Mes

Fecha de MORDAZA Ano

El suscrito declara que la informacion consignada en el presente formulario, que es presentado a una Autoridad Administrativa, es veraz. Representante Legal o Apoderado Apellidos y nombres: Sello de Recepcion

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