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El Peruano Viernes 9 de enero de 2015 544257 OSINERGMIN Período del Aporte Organismo Supervisor de la Inversión en Energía y Minería Mes Año LEY N° 27332 FORMULARIO Decreto Supremo N° 127-2013-PCM Nº A1 DECLARACIÓN JURADA DEL APORTE POR REGULACIÓN SECTOR ENERGÍA SUBSECTOR ELECTRICIDAD Declaración Rectificatoria o Sustitutoria Si No Identificación del Contribuyente N° de RUC Apellidos y Nombres o Razón Social Dirección Teléfono - Fax E-mail Determinación del Aporte por Regulación (en Nuevos Soles) ACTIVIDADES FACTURACIÓN TASA O TRIBUTO (Deducidos los ALÍCUOTA Impuestos) A Actividades de generación de energía eléctrica 100 200 B Actividades de transmisión de energía eléctrica 101 201 C Actividades de distribución de energía eléctrica 102 202 TOTAL APORTE POR REGULACIÓN DEL MES 203 APORTE POR REGULACIÓN DEL MES 300 SALDO A FAVOR DEL MES ANTERIOR 301 PAGOS A CUENTA REALIZADOS DURANTE EL MES 302 IMPORTE A PAGAR O SALDO A FAVOR 303 Interés Moratorio Interés Capitalizado 304 (C.T. art. 33) Interés Diario TOTAL DEUDA TRIBUTARIA 305 Dinero Cheque FORMA DE PAGO Banco Cheque N° Observaciones Fecha de Presentación Día Mes Año El suscrito declara que la información consignada en el presente formulario, que es presentado a una Autoridad Administrativa, es veraz. Representante Legal o Apoderado Sello de Recepción Apellidos y nombres: Documento: Firma: