Norma Legal Oficial del día 25 de julio del año 2015 (25/07/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 74

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NORMAS LEGALES

Sábado 25 de julio de 2015 /

El Peruano

ámbito de sus funciones y las que se establezcan por norma legal; Con los vistos del Superintendente Adjunto de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización, del Intendente de la Intendencia de Normas y Autorizaciones, del Intendente de la Intendencia de Investigación y Desarrollo, y de la encargada de las funciones de la Oficina General de Asesoría Jurídica; SE RESUELVE: Artículo 1º.- APROBAR la modificación de los artículos 2°, 3°, 6°, 8°, 12°, 13°, 14° y 16°, así como de la Primera y Tercera de sus Disposiciones Transitorias, Complementarias y Finales e incorporar la Cuarta Disposición Transitoria, Complementaria y Final, de la Resolución de Superintendencia N° 080-2014-Superintendencia Nacional de Salud/S, que aprobó las disposiciones sobre "Condiciones Mínimas de los Convenios o Contratos suscritos entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS)", cuyo contenido queda redactado de la siguiente manera: "Artículo 2°.- Ámbito de aplicación Las disposiciones de la presente norma son aplicables a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas, privadas o mixtas señaladas en el artículo 7° del TUO de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por el Decreto Supremo N° 020-2014-SA. En el caso de las IAFAS empresas de seguros que oferten cobertura SOAT y de las IAFAS AFOCAT que oferten CAT, la suscripción de convenios o contratos con IPRESS es opcional, de conformidad con lo establecido en el artículo 35° del Texto Único Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito, aprobado por el Decreto Supremo N° 024-2002-MTC y modificado por el Artículo 1 del Decreto Supremo Nº 0212005-MTC." "Artículo 3°.- Obligatoriedad y cumplimiento normativo Las IAFAS, se encuentran obligadas a observar en todos los contratos o convenios que suscriban con las IPRESS, las disposiciones establecidas en la presente norma, independientemente de su naturaleza jurídica pública o privada. Las mencionadas Condiciones Mínimas se incorporan a los contratos o convenios que celebran con las IPRESS, conforme a los plazos de implementación dispuestos en la presente norma. En caso de atenciones de salud de emergencia, determinada por el profesional médico en el marco de la normatividad vigente, las IAFAS podrán efectuar el reembolso a las IPRESS por las atenciones de salud correspondientes sin necesidad de vínculo contractual previo entre ambas, de acuerdo a las condiciones de cobertura de la IAFAS. La Intendencia de Supervisión de IAFAS (ISIAFAS), es el órgano de línea de SUSALUD competente y responsable de verificar el cumplimiento de las disposiciones contenidas en la presente norma". "Artículo 6°.- Definiciones y Acrónimos Para efectos de la presente norma se consideran las siguientes definiciones y acrónimos, en adición a las establecidas en el artículo 3° del Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 008-2010-SA: 1. Acreditación del derecho: Es el procedimiento de verificación de los requisitos que debe cumplir el asegurado para tener derecho a la cobertura de salud brindada por la IAFAS. 2. Asegurado o Afiliado: Toda persona residente en el país que se encuentra bajo cobertura de alguno de los regímenes del Aseguramiento Universal en Salud (AUS). 3. Exclusiones: Conjunto de intervenciones, prestaciones o gastos no cubiertos, detallados en el plan o programa de salud. 4. Guías de Práctica Clínica: Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática y basadas en la mejor evidencia científica disponible para asistir al personal

de salud en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atención de salud. 5. Mecanismos de Pago: Es la forma en la que se realiza la retribución económica por los servicios de salud prestados según convenio o contrato entre IAFAS e IPRESS. 6. Planes de Salud: Son listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud y se clasifican en los siguientes grupos: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), Planes Complementarios y Planes Específicos. 7. Prestación de Salud: Es la unidad básica que describe los procedimientos realizados para la atención de las condiciones de salud de los asegurados en las IPRESS registradas en SUSALUD. Lista de Acrónimos: a. AFOCAT: Asociación de Fondos Provinciales o Regionales contra Accidentes de Tránsito. b. AUS : Aseguramiento Universal en Salud. c. CAT: Certificado contra Accidente de Tránsito. d. CECONAR: Centro de Conciliación y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud. e. DNI : Documento Nacional de Identidad. f. DL 1159: Decreto Legislativo que aprueba "Disposiciones para la implementación y Desarrollo del Intercambio Prestacional en el Sector Público". g. DL 1163: Decreto Legislativo que aprueba "Disposiciones para el Fortalecimiento del Seguro Integral de Salud". h. DL 1173: Decreto Legislativo de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud de las Fuerzas Armadas. i. DL 1174: Ley del Fondo de Aseguramiento en Salud de la Policía Nacional del Perú. j. ESSALUD: Seguro Social de Salud. k. IAFAS: Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud. l. IID: Intendencia de Investigación y Desarrollo. m. IPRESS: Institución Prestadora de Servicios de Salud. n. ISIAFAS: Intendencia de Supervisión de IAFAS. o. MINSA: Ministerio de Salud. p. PEAS: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. q. SBS: Superintendencia de Banca y Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones. r. SIS: Seguro Integral de Salud. s. SITECON: Sistema de Transmisión Electrónica de Convenios y/o Contratos. t. SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. u. SUSALUD: Superintendencia Nacional de Salud. v. RENIPRESS: Registro Nacional de IPRESS. w. TEDEF: Transacción Electrónica de Datos Estandarizados de Facturación. x. UGIPRESS: Unidad de Gestión de IPRESS". "Artículo 8°.- Contenido mínimo Cada IAFAS establecerá las condiciones particulares para vincularse con las IPRESS a través de las cuáles brindará las prestaciones contratadas con sus asegurados, debiendo considerar necesariamente los siguientes aspectos: 1. Inscripción vigente de la IPRESS o UGIPRESS en SUSALUD. 2. Denominación o razón social, domicilio legal, ficha registral, datos del representante legal y número de registro en SUSALUD de la IAFAS o IPRESS contratantes. 3. Compromiso expreso de la IPRESS respecto del cumplimiento de las garantías explícitas reconocidas por la norma que rija el PEAS vigente, en lo correspondiente a su nivel resolutivo. 4. Descripción detallada del servicio, incluidas prestaciones a ser cubiertas de acuerdo a los estándares establecidos en la normatividad vigente. Las partes podrán pactar estándares superiores de común acuerdo así como las condiciones para la auditoría de la validez prestacional con estándares consensuados; sistema de identificación del asegurado y tarifa concordada. De modo específico, el contrato debe contener el detalle de las exclusiones y supuestos en los cuáles la IAFAS queda autorizada a no