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70 NORMAS LEGALES Jueves 22 de abril de 2021 / El Peruano ____________________ _________________________________ _______________________ ________________________ __________________ Palacio Municipal: Plaza de Armas s/n Av. España cdra. La Libertad km. 11 Av. Túpac Amaru Centro Cívico Municipal: Av. 22 de Agosto cdra. 8 S/N Urb. Santa Luzmila | Teléfonos: (01) 542-7607 / (01) 542-7661 Portal Web: www.municomas.gob.pe Anexo N° 02 Formato de Acta de Control DIA AÑO APELLIDOS: NOMBRES: DNI: DOMICILIO SIN PLACA AV. / JR. / CALLE / PSJE : ZONA DE TRABAJO REFERENCIA APELLIDOS CODIGO BASE LEGAL: ORDENANZA MUNICIPAL: N° N° PLACA DE RODAJE HORA AM PM DATOS DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIOFECHA DE INFRACCIÓN (ES) MES N° XXXXX FIRMA DEL INFRACTOR FIRMA DEL INSPECTOR MUNICIPAL LUGAR DE INFRACCIÓN INSPECTOR MUNICIPAL QUE SANCIONAMONTO MULTA (UIT) CODIGO INFRACCIÓN (ES) OBSERVACIONES DIRECCION DEL PROPIETARIO ACTA DE CONTROL NOMBRE DEL PROPIETARIO COLORAÑO DE FABRICACION MARCA RAZÓN SOCIAL DE LA PERSONA JURIDICA NOMBRE: