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12 NORMAS LEGALES Miércoles 24 de marzo de 2021 / El Peruano 3. REQUISITOS ADICIONALES: • Los que establezca la entidad 4. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: • ........................................................................................... • ...........................................................................................• Actividades a realizar (desarrollar)• ...........................................................................................• ...........................................................................................• Otros que solicite al Funcionario a quien reporta (desarrollar) • ........................................................................................... 5. VIGENCIA DEL CONTRATO: Del .... de ............... de 20.... hasta el .... de ............... de 20 ....6. PROPUESTA DE HONORARIOS MENSUALES: ............................................. y 00/100 Soles (S/ ..................).7. CARGO: ..................................................................................................8. CONFORMIDAD DEL SERVICIO: La conformidad y reporte del servicio será efectuada por (cargo del Funcionario que otorga la conformidad del servicio). Lima, ........ de ........................ de 20.... Firma y sello del Titular del Sector FORMATO B DECLARACIÓN JURADA Yo, ..........................., con DNI Nº ...................., con RUC Nº ...................., domiciliado en ....................., declaro bajo juramento lo siguiente: 1. No tener un contrato a tiempo completo o parcial o por resultados, vigentes a la fecha, cuya ejecución se superponga en el tiempo con el nuevo contrato. 2. No ser pensionista de alguna Entidad del Estado o Fuerzas Armadas o Policiales. De ser pensionista deberá solicitar suspensión del pago de su pensión, mientras dure el periodo de contratación. 3. No tener vínculo laboral alguno con Entidades del Estado u Empresas del Estado con accionariado privado o con potestades públicas. Para el caso de personal con vínculo laboral bajo el régimen del Decreto Legislativo Nº 276 acreditar la suspensión del vínculo laboral bajo el régimen del Decreto Legislativo Nº 276, mientras dure el periodo de contratación. 4. No haber sido condenado por delitos sancionados con penas privativas de la libertad, o encontrarme sentenciado y/o inhabilitado. 5. No ser padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del Titular de la Entidad ni por el funcionario designado por este ni tener algún parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de a fi nidad, con el funcionario que goce de la facultad para efectuar la contratación de profesionales o que tenga injerencia directa o indirecta con el proceso de selección, de ser el caso, al momento de la contratación. 6. No tener impedimento alguno para recibir mis honorarios mediante depósito en cuenta bancaria. 7. No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley Nº 28970.8. No estar incurso dentro de las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en el Decreto Supremo Nº 019-2002-PCM. 9. No encontrarme bajo ninguna otra causal de prohibición o inhabilitación para contratar con el Estado. Asimismo, declaro estar informado que los fondos para el pago de mis honorarios profesionales contratados a través del Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público, provienen del Tesoro Público. Declaración que formulo a los ....días del mes de ........... de 20.... _______________________ Nombres y apellidos D.N.I. Nº ..................... Nota : En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad procederá conforme a lo señalado en el numeral 34.3 del artículo 34º del Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS. FORMATO C DATOS DEL CONTRATADO Contrato de Locacion de Servicios Nº DATOS PERSONALES: Apellido Paterno :Apellido Materno :Nombres :Fecha de nacimiento :Sexo :Nacionalidad :DNI Nº :RUC Nº :Teléfono :Email : DOMICILIO: Dirección :Distrito :Provincia :Departamento : DATOS DEL RECIBO POR HONORARIOS: Total Honorarios :Constancia de Suspensión de Retención de Cuarta Categoría: SI NO DATOS PARA ABONO EN CUENTA: Entidad Bancaria : Nº de Cuenta de Ahorros : Código de Cuenta Interbancaria (CCI): OTROS DATOS Entidad Contratante : Grados :Títulos : PERSONA A CONTACTAR EN CASO DE EMERGENCIA: Apellidos y nombres : Teléfono : Declaro bajo juramento que los datos consignados son veraces y se sustentan en la documentación presentada oportunamente y que presentaré en caso de actualización a la entidad para su registro correspondiente, a los ... días de ........... de 20..... _______________________ Nombres y Apellidos