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67 NORMAS LEGALES Jueves 10 de marzo de 2022 El Peruano / $QH[R FORMATO 1 FICHA DE INSCRIPCIÓN N° EXPEDIENTE FECHA CONVOCATORIA DATOS DEL INSCRITO DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO SEXO DIRECCIÓN DEL DOMICILIO (RENIEC) DIRECCIÓN DEL DOMICILIO ACTUAL NÚMERO DE TELÉFONO NÚMERO DE TELÉFONO (REFERENCIA) CORREO ELECTRÓNICO EDAD INGRESO FAMILIAR MENSUAL PERSONA CON DISCAPACIDAD SI Indicar si es una discapacidad (Física, Sensorial, mental, Intelectual): NO DATOS DEL REPRESENTANTE APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD VÍNCULO CON EL INSCRITO (Padre/Madre/Apoderado) NÚMERO DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO ANTECEDENTE EDUCATIVO NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA ÚLTIMO GRADO O AÑO CURSADO CODIGO SIAGIE DECLARO BAJO JURAMENTO 1. Que no tengo ningún impedimento establecido en el Artículo 20° del Reglamento del Fondo Municipal de Becas y de las Bases de la Convocatoria. 2. Tengo pleno conocimiento que de comprobarse lo contrario, el Comité Especial de Becas procederá a declarar la nulidad de la ins cripción, postulación o del otorgamiento de la beca, perdiéndola indefectiblemente y sumiré las sanciones administrativas, académicas, ci viles y penales correspondientes. 3. Soy responsable de la veracidad y exactitud de todos los datos consignados en los documentos e información que he presentado, c on la finalidad de acceder a cualquiera de las etapas señaladas en las presentes bases. *De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se considerara no satisfecha la exigencia respectiva para la inscr ipción, postulación u obtención de la beca, procediéndose conforme a lo establecido en el numeral 34.3 del Artículo 34° del Texto Únic o Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos Contra la Fe Publica previstos en el Código Penal Peruano . San Isidro, _______ de ___________________ del ____________ ________________________________________ ____________________________________ Firma del Inscrito Firma del Padre/ Madre/ Apoderado DNI: ____________________________________ DNI: _______________________________ Huella Digital