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Pág. 158340 NORMAS LEGALES Lima, sábado 21 de marzo de 1998 DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS CERTIFICADO DE PAGO REGULAR - AGRARIOFOLIO (USO BANCO) NUMERO DE ORDEN MES DE APORTACION MES AÑO03 04 0502 CUENTA CORRIENTE 01 RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES RUBRO I. INFORMACION PARA SER LLENADO POR EL EMPLEADOR CANTIDAD DE TRABAJADORES CON IPSS - VIDA PARA SER LLENADO POR EL TRABAJADOR INDEPENDIENTE TIPO DE ASEGURADO SALUD (REMUNERACION MINIMA VITAL) SALUD (REMUNERACION MINIMA VITAL)CODIGO DE UBICACION GEOGRAFICA301 901901 902 903 RUBRO II. DETALLE DE LA APORTACION A PAGAR CONCEPTOS SALUD AGRARIO PENSIONES APORTACION INTERES MORATORIO TOTAL A PAGAR CUOTA IPSS-VIDA700 701 702 390600 601 690 390 DATOS DEL APORTANTE APELLIDOS Y NOMBRES ________________________________________________________________________ FIRMA50 FECHA Y SELLO DEL BANCO CONSIGNE CORRECTAMENTE: - SU NUMERO DE CUENTA CORRIENTE (EMPLEADOR) O CODIGO AUTOGENERADO (TRABAJADOR INDEPENDIENTE) - SU MES DE APORTACION. NO OLVIDE PRESENTAR: - LOS CERTIFICADOS DE PAGO SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - LA INFORMACION ESCRITA A MAQUINA O MANUSCRITO CON LETRA DE IMPRENTA. UTILICE EL FORMATO QUE CORRESPONDA AL PAGO QUE DESEE EFECTUAR. PAGUE SOLO EN LA RED DE BANCOS AUTORIZADOS SEGURO SOCIAL A su servicioU S U A R I OFORMATO F 105 LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD