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Pág. 187446 NORMAS LEGALES Lima, viernes 2 de junio de 2000 Formularios de inscripción del Verificador Responsable y del Verificador Ad Hoc, aprobados por D.S. Nº 025-2000-MTC ANEXOS DECRETO SUPREMO Nº 025-2000-MTC (El Decreto Supremo en referencia fue publicado en nuestra edición del día 31 de mayo de 2000, página 187254). 1. DOCUMENTACION ADJUNTADALLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA. COPIA CERTIFICADA DEL TITULO PROFESIONAL CERTIFICADO DE HABILITACION PROFESIONAL RECIBO DE PAGO DE DERECHOS DE INSCRIPCION 2. DATOS DEL SOLICITANTE Ingeniero Arquitecto Apellido Paterno Apellido Materno Nombres LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP Departamento Provincia DistritoDomicilio : Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-Lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int. 3. DE LA UNIVERSIDAD QUE LE OTORGO EL TITULO Nombre de la Universidad TeléfonoDomicilio Fax Correo Electrónico 4. REGISTRO DE FIRMA Y SELLO El suscrito asume la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación presentada, consciente de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.AÑO MES DIA FIRMA SELLOFECHA :REGISTROS PUBLICOS DE : Fax Correo ElectrónicoLogotipo de la Oficina Registral