Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 57

MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000

NORMAS LEGALES

Pag. 184947

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO
Formulario USO ESSALUD N°

USO ESSALUD Folios N°

Referencia solicitud anterior N°

8005

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Apellidos y Nombres o Razon Social Telefono Telefono

Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / PlazaN°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

N° de RUC Banco Continental

Entidad Pagadora Banco de Credito

Banco de la Nacion

II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Total de Certiticados Presentados Monto Total S/. Total Certificados conformes para canje

N° Certificado

Fecha de Giro del Certificado

Importe S/.

Codigo Fondo Banco

U S O E S S A L U D N° Expediente Calificacion Expediente
Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente

Total Certificados Pendientes

Firma y Sello del Empleador
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de Recepcion

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD