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Pág. 184939 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido Paterno Apellido Materno Nombres IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASIII. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORADir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito Provincia Dir. : Av. / Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito ProvinciaTipo de Prestación Económica Incapacidad Temporal Maternidad Maternidad Lactancia Sepelio 1° Armada 2° ArmadaII. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA Banco Firma y Sello de Recepción USUARIOTeléfono PersonalN° AutogeneradoDocumento de IdentidadTipo Número Apellido Paterno Apellido Materno Nombres N° AutogeneradoDATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR (Para prestación por Lactancia ó Sepelio ) DATOS DEL LACTANTE (Sólo para prestación por Lactancia)Mes DíaFecha Ingreso Fecha CesePermanencia Laboral Año Apellidos y Nombres ó Razón Social TeléfonoTipo NúmeroDocumento de IdentidadMes DíaFecha de Fallecimiento del aseguradoAñoDISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Formulario 8002 SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD FoliosN° ExpedienteUSO ESSALUD Firma y Sello de la Entidad Empleadora Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.Firma del Asegurado / Beneficiario Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.Tipo de asegurado (Ver Tabla 1) Mes DíaFecha de Nacimiento del lactanteAño Nombre ó Razón Social TeléfonoTipo NúmeroDocumento de Identidad Firma del Apoderado (de ser el caso) N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :Mes Año S/. S/. S/. S/.Mes Año Mes Año Mes AñoCuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones)