Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 54
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De corresponder, consigne el Acto Medico de la cita. Indique el apellido MORDAZA, MORDAZA y nombres (empiece por primer nombre) del asegurado Consigne el MORDAZA y numero de documento de identidad del asegurado (Ver tabla 1) Marque con aspa (X) el MORDAZA de Atencion Marque con aspa (X) la Contingencia Consigne la fecha de inicio y termino del descanso fisico
NORMAS LEGALES
MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000
auditoria Nº 00000000
Consigne el Codigo del Centro Asistencial
Nombres
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO
8003
Formulario
Acto Medico
Centro Asistencial
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido MORDAZA
Apellido MORDAZA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD MORDAZA DE ATENCION CONTINGENCIA ENFERMEDAD ACCIDENTE COMUN
MORDAZA
(ver tabla Nº1)
Numero
Codigo Autogenerado
Indique el Codigo Autogenerado del asegurado
Canje
Consulta Externa
Hospitalizacion
Emergencia
FECHA PROBABLE DE PARTO
ACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONAL
MATERNIDAD
Dia
Mes
Ano
Consigne la fecha probable de parto si i n d i c a 'Maternidad ' c o m o Contingencia Consignar Firma Registrada y el Sello donde indique el servicio.
PERIODO DE INCAPACIDAD
SOLO SE EXTENDERA POR UN MORDAZA DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDAD
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE
FECHA DE INICIO
Dia
Mes
Ano
Dia FECHA DE FIN
Mes
Ano
Consigne la fecha en que se otorga el CITT
FECHA DE OTORGAMIENTO
Dia
Mes
Ano COLEGIO MEDICO Nº
Consigne el Numero de Colegio Medico en forma MORDAZA De considerarlo necesario consigne un MORDAZA codigo de diagnostico segun tabla del CIE-10
DIAGNOSTICO CIE-10
1º
2º
Consigne el codigo principal de diagnostico segun tabla del CIE-10
Tabla Nº 1 MORDAZA de Documento del ASEGURADO Codigo 1 2. 3. 4. 6. 7. 8. 13. Descripcion L.E. o DNI Carne de Fuerzas Policiales Carne de Fuerzas Armadas Carne de Extranjeria RUC Pasaporte Doc.Provisional de Identidad Trabajador menor de edad
usuario CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Nº 00000000
8003
Formulario
Acto Medico
Centro Asistencial
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido MORDAZA
Apellido MORDAZA
Nombres
MORDAZA DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(ver tabla Nº1)
Numero
Codigo Autogenerado
MORDAZA DE ATENCION CONTINGENCIA ENFERMEDAD ACCIDENTE COMUN PERIODO DE INCAPACIDAD
Consulta Externa
Hospitalizacion
Emergencia
Canje
FECHA PROBABLE DE PARTO
ACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONAL
MATERNIDAD
Dia
Mes
Ano
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE
SOLO SE EXTENDERA POR UN MORDAZA DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDAD
FECHA DE INICIO Dia Mes Ano
Dia FECHA DE FIN
Mes
Ano
FECHA DE OTORGAMIENTO
Dia
Mes
Ano COLEGIO MEDICO Nº