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Pág. 184944 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 Indique el apellido paterno, materno y nombres (empiece por primer nombre) del asegurado Consigne el tipo y número de documento de identidad del asegurado (Ver tabla 1)Indique el Código Autogenerado del asegurado Marque con aspa (X) el Tipo de Atención Marque con aspa (X) la ContingenciaConsigne la fecha probable de parto si indica 'Maternidad 'como Contingencia De considerarlo necesario consigne un segundo código de diagnóstico según tabla del CIE-10Consigne la fecha de inicio y término del descanso físico Consigne la fecha en que se otorga el CITTConsigne el Número de Colegio Médico en forma claraConsigne el Código del Centro AsistencialDe corresponder, consigne el Acto Médico de la cita.CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Acto MédicoCentro Asistencial DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (ver tabla Nº1)Código Autogenerado TIPO DE ATENCIONConsulta Externa Hospitalización Emergencia Canje CONTINGENCIA ENFERMEDAD FECHA DE INICIO FECHA DE FIN FECHA DE OTORGAMIENTOFIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTENombres TipoNúmero DIAGNOSTICO CIE-10 1º 2ºDia Mes Año Dia Año MesPERIODO DE INCAPACIDAD Dia Mes AñoSOLO SE EXTENDERA POR UN MAXIMO DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDADDOCUMENTO DE IDENTIDADApellido Paterno Apellido MaternoNº 00000000 Formulario 8003 ACCIDENTE COMUNACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONALMATERNIDADFECHA PROBABLE DE PARTO Dia Mes Año COLEGIO MEDICO Nºauditoria Consigne el código principal de diagnóstico según tabla del CIE-10Consignar Firma Registrada y el Sello donde indique el servicio. Tabla Nº 1 Tipo de Documento del ASEGURADO Código Descripcion 1 L.E. ó DNI 2. Carné de Fuerzas Policiales 3. Carné de Fuerzas Armadas 4. Carné de Extranjería 6. RUC 7. Pasaporte 8. Doc.Provisional de Identidad 13. Trabajador menor de edad CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Acto Médico Centro Asistencial DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (ver tabla Nº1)Código Autogenerado TIPO DE ATENCION Consulta Externa Hospitalización Emergencia Canje CONTINGENCIA ENFERMEDAD FECHA DE INICIO FECHA DE FIN FECHA DE OTORGAMIENTOFIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTENombres TipoNúmero Dia Mes Año Dia Año MesPERIODO DE INCAPACIDAD Dia Mes AñoSOLO SE EXTENDERA POR UN MAXIMO DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDADDOCUMENTO DE IDENTIDADApellido Paterno Apellido MaternoNº 00000000 Formulario 8003 ACCIDENTE COMUNACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONALMATERNIDADFECHA PROBABLE DE PARTO Dia Mes Año COLEGIO MEDICO Nºusuario