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Pág. 184935 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre ó Razón Social Dirección II. DATOS DEL ASEGURADO Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (............................................ ........................ ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar . Firma del Asegurado Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar . Firma y Sello de la Entidad EmpleadoraV. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADOIII. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORAN° AutogeneradoDISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Formulario 8001 SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS USO ESSALUD Folios Teléfono PersonalDocumento de IdentidadTipo Número Tipo de Asegurado Regular AgrarioN° ExpedienteUSO ESSALUD Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Del AlSubsidio Diario Importe Total (sin céntimos) S/.IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Mes Año DíaMes Año Día Importe Total en letras Calificador RevisorDías SubsidiadosTipo de Prestación Económica Maternidad 1° Armada Incapacidad Temporal Maternidad 2° ArmadaBancoMes DíaFecha Ingreso Fecha CesePermanencia Laboral Año Mes Día Año Mes Año S/. S/. S/. S/.Mes Año Mes Año Mes AñoCuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones) NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ESSALUDN° de RUCSector Público (pago de aportes a cargo del MEF)Teléfono Firma y Sello de Recepción