Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)


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TEXTO DE LA PÁGINA 46

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los documentos o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT por los primeros 20 dias a cargo de la entidad empleadora, de conformidad con el articulo 12º de la Ley N° 26790 y/o CITT a partir del vigesimo primer dia de incapacidad, segun detalle :

N° Certificado

N° dias Del Del Del Del Del Del Del Del

Dia

Mes

Ano Al Al Al Al Al Al Al Al

Dia

Mes

Ano

Total de dias

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001
¿Cuando utilizo este formulario? Este formulario lo utilizara la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segun sea el caso. ¿Como lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segun corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razon social, direccion y telefono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y solo en caso de pertenecer al Sector Publico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA y nombres del asegurado. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE o DNI (2) Carne de Fuerzas Policiales (3) Carne de Fuerzas Armadas (4) Carne de Extranjeria (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) Asimismo consigne el numero de documento de identidad, numero autogenerado, el telefono personal, el MORDAZA de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el ano en cuatro digitos), en caso no MORDAZA cesado consigne la frase "continua". - Consigne el mes y el ano y el importe de las cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) III. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA - Indique el MORDAZA de prestacion que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CALCULO DE LA PRESTACION A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informacion que sustenta el monto a pagar por la prestacion solicitada, el importe total se consignara sin centimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACION JURADA DEL ASEGURADO - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en numeros y letras con referencia a las prestaciones economicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT debera consignar : su numero, cantidad de dias de descanso medico y la fecha de inicio y termino del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera mas de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, debera llenar un formulario por cada empleador.

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO

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