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Pág. 184945 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Firma y Sello del EmpleadorTeléfono N° de RUC Firma y Sello de RecepciónApellidos y Nombres ó Razón Social Teléfono Entidad Pagadora Banco ContinentalBanco de CréditoBanco de la Nación II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N° CertificadoFecha de Giro del CertificadoN° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17Importe S/. N° Expediente Calificación Expediente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme Pendiente Conforme PendienteU S O E S S A L U D FondoCódigoBanco Total de Certiticados PresentadosMonto Total S/.Total Certificados conformes para canjeTotal Certificados Pendientes Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.N°USO ESSALUD Formulario 8005 NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIODir. : Av./ Jr. / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote Distrito ProvinciaUSO ESSALUD Folios N° Referencia solicitud anterior N°