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Pág. 184938 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 ¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal ó Maternidad, según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y teléfono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y sólo en caso de pertenecer al Sector Público y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE o DNI (2) Carné de Fuerzas Policiales (3) Carné de Fuerzas Armadas (4) Carné de Extranjería (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) Asimismo consigne el número de documento de identidad, número autogenerado, el teléfono personal, el tipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro dígitos), en caso no haya cesado consigne la frase "continua". - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificación por vacaciones) III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el tipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación solicitada, el importe total se consignará sin céntimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento ó CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador.INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001 OBSERVACIONES (USO ESSALUD) FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGOSe adjunta a la presente solicitud los documentos ó Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT por los primeros 20 días a cargo de la entidad empleadora, de conformidad con el artículo 12º de la Ley N° 26790 y/o CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad, según detalle : Total de díasDelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al Del Al Del Al Del Al Del AlVII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO