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Pág. 184942 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGOTotal de días OBSERVACIONES (USO ESSALUD)REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)DelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al Del Al Del Al Del Al Del Al N° REQUISITOS LACTANCIA SEPELIO 1En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. ( ) 2De ocurrir el fallecimiento de la madre, el padre ó tutor presentará la partida de defunción de la madre. En caso el padre no sea el tutor además, documento de tutela.( ) 3En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. ( ) 4Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846 y D.L. N° 20530 copia simple del último talón de pago y mostrar original. ( ) ( ) 5Partida de Defunción, presentar copia simple, mostrar original. ( ) 6Copia del poder de los beneficiarios. ( ) 7Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. ( ) 8Copia simple del Comprobante de Pago por concepto de nicho ó terreno para sepultura ó cremación así no se solicite reembolso por este concepto.( ) 9Certificado de necropsia en caso de muerte súbita y/o violenta, acompañado del parte policial. ( ) 10En caso de asegurados cuyos restos sean inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podrán presentar una Constancia de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar.( ) 11En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaración Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.( ) 12En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores.( ) CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Calificador RevisorDel AlSubsidio Diario Mes Año DíaMes Año Día Importe Total en letrasDías Subsidiados Importe Total (sin céntimos) S/.Se adjunta a la presente solicitud los documentos ó Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT por los primeros 20 días a cargo de la entidad empleadora, de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790 y/o CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad, según detalle :