Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 52

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los documentos o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT por los primeros 20 dias a cargo de la entidad empleadora, de conformidad con el articulo 12° de la Ley N° 26790 y/o CITT a partir del vigesimo primer dia de incapacidad, segun detalle :

N° Certificado

N° dias Del Del Del Del Del Del Del Del

Dia

Mes

Ano Al Al Al Al Al Al Al Al

Dia

Mes

Ano

Total de dias REQUISITOS QUE ACOMPANAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N° REQUISITOS LACTANCIA SEPELIO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la MORDAZA, el padre o tutor presentara la partida de defuncion de la madre. En caso el padre no sea el tutor ademas, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846 y D.L. N° 20530 MORDAZA simple del ultimo talon de pago y mostrar original. Partida de Defuncion, presentar MORDAZA simple, mostrar original. MORDAZA del poder de los beneficiarios. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. MORDAZA simple del Comprobante de Pago por concepto de MORDAZA o terreno para sepultura o cremacion asi no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte subita y/o violenta, acompanado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos MORDAZA inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podran presentar una MORDAZA de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracion Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores.

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11 12

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CALCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Dia Del Dia Al Mes Ano Importe Total en letras Mes Ano Dias Subsidiados Subsidio Diario Importe Total(sin centimos) S/.

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO