Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)
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TEXTO DE LA PÁGINA 53
MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000
NORMAS LEGALES
Pag. 184943
medico tratante CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Nº 00000000
8003
Formulario
Acto Medico
Centro Asistencial
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido MORDAZA
Apellido MORDAZA
Nombres
MORDAZA DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(ver tabla Nº1)
Numero
Codigo Autogenerado
MORDAZA DE ATENCION CONTINGENCIA ENFERMEDAD ACCIDENTE COMUN PERIODO DE INCAPACIDAD
Consulta Externa
Hospitalizacion
Emergencia
Canje
FECHA PROBABLE DE PARTO
ACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONAL
MATERNIDAD
Dia
Mes
Ano
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE
SOLO SE EXTENDERA POR UN MORDAZA DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDAD
FECHA DE INICIO Dia Mes Ano
Dia FECHA DE FIN
Mes
Ano
FECHA DE OTORGAMIENTO
Dia
Mes
Ano COLEGIO MEDICO Nº
DIAGNOSTICO CIE-10
1º
2º
auditoria del CITT CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Nº 00000000
8003
Formulario
Acto Medico
Centro Asistencial
DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO
Apellido MORDAZA
Apellido MORDAZA
Nombres
MORDAZA DOCUMENTO DE IDENTIDAD
(ver tabla Nº1)
Numero
Codigo Autogenerado
MORDAZA DE ATENCION CONTINGENCIA ENFERMEDAD ACCIDENTE COMUN
Consulta Externa
Hospitalizacion
Emergencia
Canje
FECHA PROBABLE DE PARTO
ACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONAL
MATERNIDAD
Dia
Mes
Ano
PERIODO DE INCAPACIDAD
SOLO SE EXTENDERA POR UN MORDAZA DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDAD
FECHA DE INICIO Dia Mes Ano
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE
Dia FECHA DE FIN
Mes
Ano
FECHA DE OTORGAMIENTO
Dia
Mes
Ano COLEGIO MEDICO Nº
DIAGNOSTICO CIE-10
1º
2º