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Pág. 184943 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Acto Médico Centro Asistencial DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (ver tabla Nº1)Código Autogenerado TIPO DE ATENCION Consulta Externa Hospitalización Emergencia Canje CONTINGENCIA ENFERMEDAD FECHA DE INICIO FECHA DE FIN FECHA DE OTORGAMIENTOFIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTENombres TipoNúmero DIAGNOSTICO CIE-10 1º 2ºDia Mes Año Dia Año MesPERIODO DE INCAPACIDAD Dia Mes Año SOLO SE EXTENDERA POR UN MAXIMO DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDADDOCUMENTO DE IDENTIDADApellido Paterno Apellido MaternoNº 00000000 Formulario 8003 ACCIDENTE COMUNACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONALMATERNIDADFECHA PROBABLE DE PARTO Dia Mes Año COLEGIO MEDICO Nºmédico tratante CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO Acto Médico Centro Asistencial DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO (ver tabla Nº1)Código Autogenerado TIPO DE ATENCION Consulta Externa Hospitalización Emergencia Canje CONTINGENCIA ENFERMEDAD FECHA DE INICIO FECHA DE FIN FECHA DE OTORGAMIENTOFIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTENombres TipoNúmero DIAGNOSTICO CIE-10 1º 2ºDia Mes Año Dia Año MesPERIODO DE INCAPACIDAD Dia Mes AñoSOLO SE EXTENDERA POR UN MAXIMO DE TREINTA DIAS EXCEPTO MATERNIDADDOCUMENTO DE IDENTIDADApellido Paterno Apellido MaternoNº 00000000 Formulario 8003 ACCIDENTE COMUNACCIDENTE DE TRABAJO ENF. PROFESIONALMATERNIDADFECHA PROBABLE DE PARTO Dia Mes Año COLEGIO MEDICO Nºauditoria del CITT