Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 51

MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000

NORMAS LEGALES

Pag. 184941

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
USO ESSALUD Formulario N° Expediente USO ESSALUD Folios

8002
I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido MORDAZA Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza MORDAZA Numero Apellido MORDAZA N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote N° Autogenerado Permanencia Laboral Mes Dia Ano Distrito Nombres Provincia

Documento de Identidad

Telefono Personal

MORDAZA de asegurado
(Ver Tabla 1)

Fecha Ingreso Fecha Cese

Cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano

II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA Incapacidad Temporal Fecha de Nacimiento del lactante MORDAZA de Prestacion Economica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Dia Mes Ano Lactancia Sepelio Banco Dia Mes Ano

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social Telefono Documento de Identidad Numero Provincia

MORDAZA

Dir. : Av. / Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR
DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR (Para prestacion por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razon Social

Telefono

MORDAZA

Documento de Identidad Numero

DATOS DEL LACTANTE (Solo para prestacion por Lactancia)

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vinculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado / Beneficiario
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepcion

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD