Norma Legal Oficial del día 22 de marzo del año 2000 (22/03/2000)

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TEXTO DE LA PÁGINA 50

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, miercoles 22 de marzo de 2000

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los documentos o Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT por los 20 primeros dias a cargo de la entidad em pleadora de conformidad con el articulo 12° de la Ley N° 26790 y/o CITT a partir del vigesimo primer dia de incapacidad, segun detalle : -

N° Certificado

N° dias Del Del Del Del Del Del Del Del

Dia

Mes

Ano Al Al Al Al Al Al Al Al

Dia

Mes

Ano

Total de dias INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002
¿Cuando utilizo este formulario? Este formulario lo utilizara el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segun sea el caso. ¿Como lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segun corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA y nombres. - Consigne la direccion. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE o DNI (2) Carne de Fuerzas Policiales (3) Carne de Fuerzas Armadas (4) Carne de Extranjeria (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) Asimismo consigne el numero del documento de identidad y el numero autogenerado. - Consigne el telefono personal del asegurado, indique el MORDAZA de asegurado segun Tabla N° 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ano con cuatro digitos). En caso no MORDAZA cesado consignar la frase "continua". - Consigne el mes y el ano y el importe de las cuatro ultimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificacion por vacaciones). II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA - Consigne el MORDAZA de prestacion economica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el ano con cuatro digitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razon social y telefono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE o DNI (2) Carne de Fuerzas Policiales (3) Carne de Fuerzas Armadas (4) Carne de Extranjeria (6) RUC (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) Asimismo consigne el numero del documento de identidad correspondiente. - Consigne la direccion de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestacion por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres o razon social, telefono y el MORDAZA de documento de identidad del beneficiario - tutor segun la codificacion siguiente : (1) LE o DNI (2) Carne de Fuerzas Policiales (3) Carne de Fuerzas Armadas (4) Carne de Extranjeria (6) RUC (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) (9) N° Autogenerado. - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA, nombres y N° autogenerado del lactante, para el caso de la Prestacion por Lactancia (consigne el ano con cuatro digitos). V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT debera consignar : su numero, cantidad de dias de descanso medico y la fecha de inicio y termino del mismo. VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera mas de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, debera llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, debera consignar su firma, nombres y apellidos completos y el numero de su L.E. o D.N.I. c) Cuando solicite la prestacion por Lactancia por parto multiple, debera presentar una solicitud por cada lactante.

Tabla N° 01 MORDAZA de Asegurado Codigo
1 2 3 4 5 6 7 8

Descripcion
Dependiente Construccion Civil Trabajador del Hogar Pensionista D.L. N° 19990 Pensionista D.L. N° 18846 Pensionista D.L. N° 20530 Facultativo Independiente Continuacion Facultativa

Codigo
9 10 11 12 13 14 15

Descripcion
Ama de MORDAZA y/o MORDAZA de Familia Chofer Profesional Independiente Agrario Dependiente Agrario Independiente Universitario ESSALUD Independiente Otros

CALCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Dia Del Dia Al Mes Ano Importe Total en letras Mes Ano Dias Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin centimos)

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO