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Pág. 184940 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 22 de marzo de 2000 V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO CÁLCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGOSe adjunta a la presente solicitud los documentos o Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT por los 20 primeros días a cargo de la entidad em - pleadora de conformidad con el artículo 12° de la Ley N° 26790 y/o CITT a partir del vigésimo primer día de incapacidad, según detalle : Total de días OBSERVACIONES (USO ESSALUD)INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002DelMes Año Día AlMes Año Día Del AlN° Certificado N° días Del Al Del Al Del Al Del Al Del Al Del Al Calificador RevisorDel AlSubsidio Diario Mes Año Día Importe Total en letrasDías Subsidiados Importe Total (sin céntimos) S/.¿Cuándo utilizo este formulario? Este formulario lo utilizará el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia ó Sepelio según sea el caso. ¿Cómo lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, según corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres. - Consigne la dirección. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE o DNI (2) Carné de Fuerzas Policiales (3) Carné de Fuerzas Armadas (4) Carné de Extranjería (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) Asimismo consigne el número del documento de identidad y el número autogenerado. - Consigne el teléfono personal del asegurado, indique el tipo de asegurado según Tabla N° 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el año con cuatro dígitos). En caso no haya cesado consignar la frase "continua". - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro últimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificación por vacaciones). II. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Consigne el tipo de prestación económica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante ó la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el año con cuatro dígitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social y teléfono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el tipo de documento de identidad, según la codificación siguiente : (1) LE o DNI (2) Carné de Fuerzas Policiales (3) Carné de Fuerzas Armadas (4) Carné de Extranjería (6) RUC (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) Asimismo consigne el número del documento de identidad correspondiente. - Consigne la dirección de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado.IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestación por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres ó razón social, teléfono y el tipo de documento de identidad del beneficiario - tutor según la codificación siguiente : (1) LE o DNI (2) Carné de Fuerzas Policiales (3) Carné de Fuerzas Armadas (4) Carné de Extranjería (6) RUC (7) Pasaporte (8) Doc. provisional de identidad (DPI) (9) N° Autogenerado. - Consigne el apellido paterno, apellido materno, nombres y N° autogenerado del lactante, para el caso de la Prestación por Lactancia (consigne el año con cuatro dígitos). V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cantidad de días de descanso médico y la fecha de inicio y término del mismo. VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, deberá llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, deberá consignar su firma, nombres y apellidos completos y el número de su L.E. ó D.N.I. c) Cuando solicite la prestación por Lactancia por parto múltiple, deberá presentar una solicitud por cada lactante. Tabla N° 01 Tipo de Asegurado 1 Dependiente 2 Construcción Civil 3 Trabajador del Hogar 4 Pensionista D.L. N° 19990 5 Pensionista D.L. N° 18846 6 Pensionista D.L. N° 20530 7 Facultativo Independiente 8 Continuación FacultativaCódigo 9 Ama de casa y/o Madre de Familia 10 Chofer Profesional Independiente 11 Agrario Dependiente 12 Agrario Independiente 13 Universitario 14 ESSALUD Independiente 15 OtrosDescripción Código Descripción Mes Año Día