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Pág. 205026 NORMAS LEGALES Lima, domingo 24 de junio de 2001 DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD ENTIDAD DIRECCION PERIODO DATOS GENERALES DEL DECLARANTE OPORTUNIDAD DE PRESENTACION (Marcar con una X la correspondiente opción) DNI / CI AL ASUMIR EL CARGO A.PATERNO ENTREGA PERIODICA A.MATERNO AL CESAR EN EL CARGO NOMBRES RUC DATOS DEL CONYUGE ESTADO CIVIL DIRECCION CARGO FECHA QUE ASUME CARGO FECHA DE CESE EN CARGO TIEMPO SERVICIO EN ENTIDAD RUBROS DECLARADOS I. INGRESOS (Intereses originados por colocación de capitales, regalías, rentas vitalicias, etc.) II. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE O AMBOS, Y DE LOS HIJOS BAJO PATRIA POTESTAD (PAIS O EXTRANJERO) TIPO DE BIEN (PAIS O EXTRANJERO) VEHICULOS OTROS (PAIS O EXTRANJERO)III. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE O AMBOS, O HIJOS BAJO PATRIA POTESTAD IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEPOSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE, CONYUGE O AMBOSVALOR AUTOVALUO DIRECCION Nº FICHA - REG. PUBLICO MARCA-MODELO-AÑO PLACA / CARACTERISTICA VALOR EN SOLES INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR EN SOLES ENTIDAD FINANCIERA ( Predios arrendados, subarrendados o cedidos) ( Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos) ( Dietas o Similares) REMUNERACION BRUTA RECIBIDA EN EL PRESENTE EJERCICIO ( Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categoría) TOTAL DE INGRESOS (Ejercicio individual de profesión, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoría) OTROS INGRESOS RECIBIDOS EN EL PRESENTE EJERCICIODECLARACION JURADA DE BIENES, INGRESOS Y RENTAS A.MATERNO NOMBRES RUC Nota: Pinturas, joyas,objetos de arte, antigüedades (valores mayores a 2 UIT por rubro) TOTAL AHORROSTOTAL BIENES INMUEBLES TOTAL BIENES MUEBLESCARACTERISTICAS DESCRIPCION VALOR EN SOLESDECLARACION DEL PATRIMONIODNI / CI A.PATERNOSEGUNDA DISPOSICIÓN TRANSITORIA Y FINAL DE LA LEY N° 27482 RENTA BRUTA POR EJERCICIO INDIVIDUAL RECIBIDOS EN EL PRESENTE EJERCICIO V. OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE, CONYUGE O AMBOS (PAIS O EXTRANJERO) ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO NUMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU CARGO: FIRMA DEL DECLARANTE FECHA DE ELABORACION DETALLE DE BIEN O INGRESO VALOR EN SOLES TOTAL DEL OTROS BIENES O INGRESOS MONTO EN SOLES DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACION A SU CARGO ( TIPO DE DEUDA) TOTAL DEUDA 25928