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Pág. 200237 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 21 de marzo de 2001 39 40 41 Nos comprometemos a cancelar íntegramente el importe de las costas, costos y gastos de encontrarse la multa en proceso de ejecución coactiva. contenida en él, y nos sometemos a las acciones legales pertinentes en caso de incumplimiento o falsedad.Factor 0.204398 Declaro bajo juramento que la deuda indicada no se encuentra impugnada en la vía administrativa y/o judicial y que en caso de haber sido impugnada, he desistido del recurso.CUARTA CUOTA A PAGAR (20%) Fecha de Pago Siendo este un documento con carácter público de Declaración Jurada, asumimos responsabilidad por la veracidad de la información Firma del Obligado o Representante Legal Lima, ........ de ....................... del 2001 y sello de la empresaNº INGRESO.............................. Señores MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCION SOCIAL Unidad de Fiscalización y Control de Multas Presente.- I.- DATOS GENERALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 II.- DATOS DE LA MULTA 10 11 12 Monto 13 14 M o C 15 16 Monto 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 0.00 29 MONTO 30 31 III.- CRONOGRAMA DE PAGO 32 33 34 35 36 37 38Factor 0.213194 TERCERA CUOTA A PAGAR (20%) Fecha de Pago Factor 0.208796SEGUNDA CUOTA A PAGAR (20%) Fecha de PagoSALDO POR PAGAR - AMNISTIA PRIMERA CUOTA A PAGAR (40%)TOTAL PAGOS A CUENTAMONTO POR PAGAR AMNISTIA 25% PAGOS A CUENTA FECHAINTERES A LA FECHA DE ACOGIMIENTO DEUDA ACTUALIZADAFECHA DE ACTUALIZACION Días Trascur.Intereses al 31-12-2000 DEUDA ACUMULADA AL 31/12/20002.20% 0.000733FECHA DE CALCULO INTERES DIAS TRANSCURRIDOS TASA INTERES MENSUAL FACTOR DIARIOMonto a CálcularResolución o Auto de 1ra. Instancia Resolución o Auto de 2da. Instancia Nro. F. Notif. Nro. F. Notif.Fax e - MailProvincia Departamento TeléfonoDomicilio DistritoNombre / Razón Social Documento de Identidad(ANEXO Nº 01) SOLICITUD PARA ACOGERSE A LA AMNISTIA DEL DECRETO LEGISLATIVO Nº 910 (Llenar una solicitud por cada multa)