Norma Legal Oficial del día 25 de septiembre del año 2003 (25/09/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 40

Pag. 251934

NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 25 de setiembre de 2003

N° DE REGISTRO

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA

FORMULARIO

(Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacion Publica, aprobado por
Decreto Supremo N° 043-2003-PCM)

001

I.

FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION:

II. DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I ___ L.M ___ C.E ___ OTRO ___

DOMICILIO AV/CALLE/JR/PSJ N° DPTO/INT DISTRITO URBANIZACION

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

CORREO ELECTRONICO

TELEFONO

III. INFORMACION SOLICITADA

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION

V.

FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCAR CON UN "X")
MORDAZA ___ MORDAZA SIMPLE ___ DISKETTE ___ CD ___ CORREO ELECTRONICO ___ OTROS ___

FEDATEADA

_______________________________________________ Apellidos y Nombres FECHA Y HORA DE RECEPCION ________________________________________________ Firma

OBSERVACIONES: ................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y MORDAZA

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