NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G31/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 ANEXO N° 3 NOTA TÉCNICA POR COMPOSICIÓN DE GRUPO Y POR GRUPO DE EDAD I. DATOS GENERALES Aporte año anterior (1)De tratarse de una renovación o disponer información del plan de salud o póliza de asistencia médica. (2)Para el caso de empresas con antecedentes será necesario considerar los siguientes criterios para determinar el factor de reaju ste * Reporte Trimestral de la Siniestralidad de la Empresa. (Comunicar a la empresa) * Convenio con Entidades Vinculadas.* Uso de protocolos. * Sistema de control para evitar la suplantación. * Auditoría Médica Parametros para determinar el factor de reajuste SiniestralidadFactor de Rea juste Tanto el factor de reajuste (A,B,C,D,E) como los rangos de 0% - 0% <A - B> siniestralidad serán definidos por la EPS. 0% - 0% <C - D> mayor a 0% <E a mas> II. P % Valor US$/S/. Q % Valor US$/S/. R % Valor US$/S/. % Valor US$/S/. 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 100 - X% Valor US$/S/. % Valor US$/S/. (3) (4) (5)ANEXO 3 NOTA TECNICA DATOS GENERALES Entidad Empleadora Contratante: Número de Traba jadores de la em presa: Número de Trabajadores inscritos : Monto de Planilla anual estimada (trabajadores inscritos): Número de Sueldos al año: Crédito Anual Estimado: ANTECEDENTES DEL PLAN DE SALUD (1) (Referencial no determinante) Valor de prestaciones (año anterior): Siniestralidad año anterior: Trabajadores inscritos año anterior ESTIMACION DEL RIESGO PARA POLIZAS NUEVAS SIN ANTECEDENTES (2) Promedio de la cartera de EPS elegida por grupo etáreo y por ti po de atención, reajustable de acuerdo a las políticas de las EP S ESTRUCTURA DE EGRESOS DEL PLAN DE SALUD (3) A. Distribución de los costos de X% Total = (a) + (b) + (c ) las Prestaciones de Salud Previstas (4) Cobertura Obligatoria (a) Cobertura Complementaria (b) Cobert. otros beneficiarios (c) Consulta Ambulatoria Hospitalización Emergencia Maternidad (5) Prestaciones Preventivas Promocionales Otros Sub - Total B. Egresos y gastos Técnicos 100 - X% Sub - Total Total Estimado Anual = Aportación Neta del Plan de Salud (A + B) Estructura porcentual de costos y egresos definida por la EPS. De contratarse por primera vez, la distribución de las prestaciones se realizará de acuerdo al promedio del último trimestre de la cartera de la EPS. En caso de reajuste la distribución de las prestaciones del plan, se efectuaran en base al comportamiento de los últimos tres meses previ os al ajuste. Comprende el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención de parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidad o de la salud del recién nacido COBERTURA OBLIGATORIA factor de riesgo cantidad (h) factor de riesgo cantidad (m) Hombres Mujeres (A) (B) (C) (D) (A*B)+(C*D) (E) (F) menores de 5 años 5 años - 17 años18 años - 39 años40 años - 64 años 65 años y más total COBERTURA COMPLEMENTARIA factor de riesgo cantidad (h) factor de riesgo cantidad (m) Hombres Mujeres (A) (B) (C) (D) (A*B)+(C*D) (E) (F) menores de 5 años 5 años - 17 años 18 años - 39 años 40 años - 64 años 65 años y más promedio En los siguientes puntos III y IV se desarrollan las metodologías para la estimación del aporte. La EPS elaborará la nota técn ica con su respectiva metodología en función a su política de suscripción: IIIESTIMACION DEL APORTE (Mensual) SEGÚN FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A GRUPO ETAREO Y SEXO El factor de riesgo, según grupo etáreo y sexo, tanto para cobe rtura obligatoria y cobertura complementaria, es determinado por la EPS en función al gasto incurrido por prestaciones y frecuencia de uso de los servicios, histórico, para cada segmento identificado. Grupo EtáreoSEXO Resultado PonderadoAPORTE APLICADO Aporte Total (B*E)+(D*F)HOMBRES MUJERES Grupo EtáreoSEXO Resultado PonderadoAPORTE APLICADO (1) Aporte Total (B*E)+(D*F)HOMBRES MUJERES