Norma Legal Oficial del día 27 de septiembre del año 2003 (27/09/2003)
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TEXTO DE LA PÁGINA 45
MORDAZA, sabado 27 de setiembre de 2003
NORMAS LEGALES
ANEXO N° 3 NOTA TECNICA POR COMPOSICION DE GRUPO Y POR GRUPO DE EDAD
Pag. 252115
ANEXO 3 NOTA TECNICA
I. DATOS GENERALES
DATOS GENERALES
Entidad Empleadora Contratante: Numero de Trabajadores de la empresa: Numero de Trabajadores inscritos : Monto de Planilla anual estimada (trabajadores inscritos): Numero de Sueldos al ano: Credito Anual Estimado:
ANTECEDENTES DEL PLAN DE SALUD
Valor de prestaciones (ano anterior): Siniestralidad ano anterior: Aporte ano anterior Trabajadores inscritos ano anterior
(1) (Referencial no determinante)
ESTIMACION DEL RIESGO PARA POLIZAS NUEVAS SIN ANTECEDENTES (2)
Promedio de la cartera de EPS elegida por grupo etareo y por MORDAZA de atencion, reajustable de acuerdo a las politicas de las EPS
(1) (2)
De tratarse de una renovacion o disponer informacion del plan de salud o poliza de asistencia medica. Para el caso de empresas con antecedentes sera necesario considerar los siguientes criterios para determinar el factor de reajuste * Reporte Trimestral de la Siniestralidad de la Empresa. (Comunicar a la empresa) * Convenio con Entidades Vinculadas. * Uso de protocolos. * Sistema de control para evitar la suplantacion. * Auditoria Medica Parametros para determinar el factor de reajuste
Tanto el factor de reajuste (A,B,C,D,E) como los rangos de siniestralidad seran definidos por la EPS.
Siniestralidad 0% - 0% 0% - 0% mayor a 0%
Factor de Reajuste
II.
A. Distribucion de los costos de las Prestaciones de Salud Previstas (4) Consulta Ambulatoria Hospitalizacion Emergencia Maternidad (5) Prestaciones Preventivas Promocionales Otros Sub - Total B. Egresos y gastos Tecnicos Sub - Total
ESTRUCTURA DE EGRESOS DEL PLAN DE SALUD (3)
X%
Cobertura Obligatoria (a) P% Valor US$/S/. Cobertura Complementaria (b) Q% Valor US$/S/. Cobert. otros beneficiarios (c) R% Valor US$/S/. Total = (a) + (b) + (c ) % Valor US$/S/.
0%
0
0%
0 100 - X%
0%
0
0%
0
100 - X% Total Estimado Anual = Aportacion MORDAZA del Plan de Salud (A + B) %
Valor US$/S/. Valor US$/S/.
(3) (4)
Estructura porcentual de costos y egresos definida por la EPS. De contratarse por primera vez, la distribucion de las prestaciones se realizara de acuerdo al promedio del ultimo trimestre de la cartera de la EPS. reajuste la distribucion de las prestaciones del plan, se efectuaran en base al comportamiento de los ultimos tres meses previos al ajuste.
En caso de
(5)
Comprende el cuidado de la salud de la MORDAZA gestante y la atencion de parto, extendiendose al periodo de puerperio y al cuidado de la salud del recien nacido
En los siguientes puntos III y IV se desarrollan las metodologias para la estimacion del aporte. La EPS elaborara la nota tecnica con su respectiva metodologia en funcion a su politica de suscripcion:
III ESTIMACION DEL APORTE (Mensual) SEGUN FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A GRUPO ETAREO Y SEXO
El factor de riesgo, segun grupo etareo y sexo, tanto para cobertura obligatoria y cobertura complementaria, es determinado por la EPS en funcion al gasto incurrido por prestaciones y frecuencia de uso de los servicios, historico, para cada segmento identificado.
COBERTURA OBLIGATORIA
SEXO APORTE APLICADO Hombres (E) Mujeres (F) Aporte Total (B*E)+(D*F)
Grupo Etareo
(A)
menores de 5 anos 5 anos - 17 anos 18 anos - 39 anos 40 anos - 64 anos 65 anos y mas
HOMBRES factor de riesgo cantidad (h) (B)
MUJERES factor de riesgo (C) cantidad (m) (D)
Resultado Ponderado (A*B)+(C*D)
total
COBERTURA COMPLEMENTARIA
SEXO
Grupo Etareo
HOMBRES factor de riesgo (A) cantidad (h) (B)
MUJERES factor de riesgo (C) cantidad (m) (D)
Resultado Ponderado (A*B)+(C*D)
APORTE APLICADO (1) Hombres (E) Mujeres (F)
Aporte Total (B*E)+(D*F)
menores de 5 anos 5 anos - 17 anos 18 anos - 39 anos 40 anos - 64 anos 65 anos y mas
promedio