NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G31/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 cado a la otra parte el cambio de domicilio por escrito y con cargo de recepción. CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA.- CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN La Entidad Prestadora de Salud, en previsión de la conclusión del contrato sin que la Entidad Empleadoracuente con los servicios de otra EPS, deberá continuar conla atención de las prestaciones de salud hasta que se haya iniciado la vigencia de un nuevo contrato de presta- ción de servicios de seguridad social en salud con otraEntidad Prestadora de Salud. La Entidad Prestadora deSalud que lo cubra, tendrá derecho a exigir de la entidadempleadora el reembolso del costo de las prestacionesbrindadas durante este período. CLÁUSULA VIGÉSIMO TERCERA.- SISTEMA DE RE- FERENCIAS LA EPS se obliga a atender a LOS ASEGURADOS que requieran sus servicios. Si el diagnóstico efectuado por LA EPS determina que el tratamiento excede las coberturas contratadas, incluyendo la cobertura complementaria y lacorrespondiente a los beneficios adicionales, coordinará lareferencia del paciente a ESSALUD. La responsabilidadde LA EPS sólo terminará cuando el paciente sea admitido por ESSALUD. En caso que ESSALUD no admita al paciente, LA EPS queda obligada a continuar con el tratamiento hasta suculminación, quedando a salvo su derecho de reclamar elcosto de la atención únicamente a ESSALUD. En los casos de emergencias médicas o accidentes u otras situaciones que no permitan el traslado del paciente o la previa coordinación con ESSALUD, la atención médica será prestada obligatoriamente por el centro médico u hos-pital requerido. CLÁUSULA VIGÉSIMO CUARTA.- SOLUCIÓN DE CON- TROVERSIAS Todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir entre LA ENTIDAD EMPLEADORA y LA EPS, así como las que se susciten entre LA EPS y LOS ASEGURA- DOS, derivadas de las presentes Condiciones Generales o de las Condiciones Particulares, incluidas las de su nulidad o invalidez, serán resueltas a través de una conciliación o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respecti-vos reglamentos del Centro de Conciliación y Arbitraje de laSEPS, a cuyas normas se someten las partes. Si las partes optaran por un procedimiento de concilia- ción en el cual se arribe sólo a un acuerdo parcial o no sellegue a ningún acuerdo, entonces éstas resolverán la con- troversia subsistente de forma definitiva, a través de unprocedimiento de arbitraje, de conformidad con el respecti-vo reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS. CLÁUSULA VIGÉSIMO QUINTA.- DEFINICIONESPara efectos de las presentes Condiciones Generales y, en lo que resulte aplicable, a las Condiciones Particula- res, se entenderá por : a. Accidentes.- Toda lesión corporal producida por ac- ción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa,repentina y violenta que obra súbitamente sobre la perso-na, independientemente de su voluntad y que puede ser determinada por los médicos de una manera cierta. b. Accidente de Trabajo.- Toda lesión orgánica o pertur- bación funcional causada en el centro de trabajo o conocasión del trabajo causada por acción imprevista fortuita uocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador, indepen- dientemente de su voluntad o debido al esfuerzo del mismo. c. Emergencia.- Es toda condición repentina e inespe- rada que requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud, o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado. La determinación de la condición de emergen-cia es realizada por el profesional médico encargado de laatención, bajo responsabilidad. d. Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.- Sistema especializado del Seguro Social de Salud que otorga cobertura adicional a los afiliados regulares quelaboran en actividades de alto riesgo definidas en el Anexo5 del Reglamento de la Ley Nº 26790 y modificado me-diante Decreto Supremo Nº 003-98-SA. Otorga coberturapor accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores empleados y obreros que tengan la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y quelaboran en su centro de trabajo en el que la entidadempleadora realiza las actividades descritas en el citadocentro. Es obligatorio y por cuenta de las Entidades Em-pleadoras e. Enfermedad Profesional.- Todo estado patológi- co permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado atrabajar. REQUISITO PARA PUBLICACIÓN DE NORMAS LEGALES Y SENTENCIAS Se comunica al Congreso de la República, Poder Judicial, Ministerios, Organismos Autónomos y Descentralizados, Gobiernos Regionales y Municipalidades que, para efecto de publicar susdispositivos y sentencias en la Separata de Normas Legales y Separatas Especiales respectivamente, deberán además remitir estos documentos en disquete o al siguiente correo electrónico. normaslegales@editoraperu.com.peDIARIO OFICIALREPUBLICADELPERU