Norma Legal Oficial del día 27 de septiembre del año 2003 (27/09/2003)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 27 de setiembre de 2003

nor............................., identificado con ............., segun poder inscrito en ................., a quien en adelante se le denominara "LA ENTIDAD EMPLEADORA", en los terminos y condiciones siguientes: CLAUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES LA EPS es una persona juridica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud, aprobada mediante Ley Nº 26790, asi como su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA, y demas normas complementarias. LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atencion para la salud llevando a cabo sus operaciones en merito a la autorizacion de funcionamiento que le ha otorgado la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). La cobertura del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las prestaciones de MORDAZA Simple referidas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, las cuales pueden ser prestadas por ESSALUD o por las Entidades Prestadoras de Salud. Asimismo, la cobertura del citado Regimen comprende las prestaciones de MORDAZA Compleja definidas en el inciso g) del articulo 2º del Reglamento mencionado. CLAUSULA SEGUNDA.- OBJETO LA EPS otorgara una cobertura obligatoria por las contingencias correspondientes a la MORDAZA Simple descrita en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 y conforme a los limites y condiciones senalados mas adelante. Las partes podran contratar una cobertura complementaria a la cobertura obligatoria que comprenda las atenciones de contingencias correspondientes a la MORDAZA compleja. Asimismo, podran contratar beneficios adicionales a las coberturas MORDAZA senaladas. Las coberturas complementarias y beneficios adicionales son de naturaleza voluntaria y se regiran conforme a las reglas establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente documento. Para efectos de las presentes Condiciones Generales entiendase como "LOS ASEGURADOS" conjuntamente a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes. CLAUSULA TERCERA.- COBERTURA OBLIGATORIA Y CONDICIONES DE OTORGAMIENTO LA EPS otorga cobertura obligatoria a LOS ASEGURADOS, consistente en las prestaciones de recuperacion de la salud y las prestaciones preventivas y promocionales comprendidas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790. La cobertura obligatoria incluye la atencion de las contingencias de la MORDAZA Simple y la atencion de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. La cobertura obligatoria detallada en el Plan de Salud Base adjunto contempla los mismos beneficios para todos LOS ASEGURADOS, independientemente de la remuneracion del trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos. La cobertura obligatoria comprende la atencion de todas las dolencias preexistentes y las prestaciones que forman parte de la misma se otorgan sin limite de suma asegurada. CLAUSULA CUARTA.- PRESTACIONES DE RECUPERACION DE LA SALUD Como parte de la cobertura obligatoria, LA EPS otorgara a favor de LOS ASEGURADOS prestaciones de recuperacion de la salud que comprenden atencion medica y quirurgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en general, todos los procedimientos y tratamientos que MORDAZA necesarios para el manejo de las contingencias descritas en la MORDAZA Simple. Las prestaciones de recuperacion de la salud incluyen la prestacion de maternidad, la cual consiste en el cuidado de la salud de LA ASEGURADA gestante y la atencion del parto, extendiendose al periodo de puerperio y al cuidado de la salud del recien nacido.

Las prestaciones de recuperacion de la salud se otorgan hasta la solucion total de las contingencias de la MORDAZA Simple que aquejen a LOS ASEGURADOS. CLAUSULA QUINTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES Adicionalmente a lo mencionado en la clausula precedente, como parte de la cobertura obligatoria, se otorgaran prestaciones de prevencion primaria y promocion de la salud que tienen por objeto conservar la salud de la poblacion asegurada, minimizando los riesgos de su deterioro. Estas actividades se definen de la siguiente manera: a) Prevencion Primaria: Consiste en brindar las medidas que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patogenos y mecanismos especificos en la etapa previa a la MORDAZA de cualquier enfermedad (evaluacion y control de riesgos e inmunizaciones). b) Promocion de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de MORDAZA del individuo, la familia y la comunidad, relacionadas con las politicas de desarrollo social y con participacion activa de la comunidad (educacion para la salud). Se otorgaran obligatoriamente las prestaciones preventivas y promocionales contenidas en la MORDAZA Simple. En el Plan de Salud se citan cada una de las Prestaciones Preventivas y Promocionales de la MORDAZA Simple a otorgarse obligatoriamente, detallandose su periodicidad, diferenciandolas segun edad y sexo. CLAUSULA SEXTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS 1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria de las presentes Condiciones Generales: a. Las prestaciones economicas de cualquier indole, salvo las que fueran materia de pacto especial; b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, aunque no fueren amparadas por el asegurador; c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperacion o rehabilitacion del MORDAZA de naturaleza cosmetica, estetica o suntuaria; - Cirugias electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras) . Cirugia Plastica . Odontologia de Estetica - Tratamiento de periodoncia y ortodoncia - Curas de reposo y del sueno - Lentes de contacto. d. Todo dano derivado de la autoeliminacion o lesiones autoinfligidas. 2. LA EPS podra racionalizar el suministro de protesis, ortesis y otros (sillas de MORDAZA, anteojos, plantillas ortopedicas, corses, etc.), asi como los procedimientos, terapias o intervenciones mas complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperacion. Para la determinacion de tales limitaciones seran de aplicacion las normas que dicte ESSALUD. CLAUSULA SETIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA LA EPS otorgara la cobertura obligatoria mencionada en las clausulas anteriores a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA, siempre que mantengan la condicion de dependencia y de afiliados regulares del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y en tanto no elijan que el Seguro Social de Salud (ESSALUD) les otorgue integramente la cobertura del citado Regimen. Asimismo, se otorgara cobertura obligatoria del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud a los derechohabientes de los trabajadores que elijan la cobertura de LA EPS. La cobertura obligatoria se otorgara siempre que los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuentren registrados en el Libro de Planillas.