NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G31/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 ñor............................., identificado con ............., según poder inscrito en ................., a quien en adelante se ledenominará "LA ENTIDAD EMPLEADORA" , en los térmi- nos y condiciones siguientes: CLÁUSULA PRIMERA.- ANTECEDENTES LA EPS es una persona jurídica constituida con arreglo a lo dispuesto en la Ley de Modernización de la SeguridadSocial en Salud, aprobada mediante Ley Nº 26790, así como su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supre- mo Nº 009-97-SA, y demás normas complementarias. LA EPS tiene por objeto exclusivo prestar servicios de atención para la salud llevando a cabo sus operaciones enmérito a la autorización de funcionamiento que le ha otor-gado la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las prestaciones de Capa Sim-ple referidas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, lascuales pueden ser prestadas por ESSALUD o por las Enti- dades Prestadoras de Salud. Asimismo, la cobertura del citado Régimen comprende las prestaciones de Capa Com-pleja definidas en el inciso g) del artículo 2º del Reglamen-to mencionado. CLÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO LA EPS otorgará una cobertura obligatoria por las con- tingencias correspondientes a la Capa Simple descrita enel Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº 26790 y conformea los límites y condiciones señalados más adelante. Las partes podrán contratar una cobertura complemen- taria a la cobertura obligatoria que comprenda las atencio- nes de contingencias correspondientes a la capa comple-ja. Asimismo, podrán contratar beneficios adicionales a las coberturas antes señaladas. Las coberturas comple-mentarias y beneficios adicionales son de naturaleza vo- luntaria y se regirán conforme a las reglas establecidas en las Condiciones Particulares adjuntas al presente docu-mento. Para efectos de las presentes Condiciones Generales entiéndase como "LOS ASEGURADOS" conjuntamente a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA y a sus derechohabientes. CLÁUSULA TERCERA.- COBERTURA OBLIGATORIA Y CONDICIONES DE OTORGAMIENTO LA EPS otorga cobertura obligatoria a LOS ASEGURA- DOS, consistente en las prestaciones de recuperación de la salud y las prestaciones preventivas y promocionalescomprendidas en el Anexo 1 del Reglamento de la Ley Nº26790. La cobertura obligatoria incluye la atención de las con- tingencias de la Capa Simple y la atención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. La cobertura obligatoria detallada en el Plan de Salud Base adjunto contempla los mismos beneficios para todosLOS ASEGURADOS , independientemente de la remune- ración del trabajador. En tal sentido, sus condiciones y el acceso a las prestaciones correspondientes son iguales para todos. La cobertura obligatoria comprende la atención de to- das las dolencias preexistentes y las prestaciones que for-man parte de la misma se otorgan sin límite de suma ase-gurada. CLÁUSULA CUARTA.- PRESTACIONES DE RECUPE- RACIÓN DE LA SALUD Como parte de la cobertura obligatoria, LA EPS otorga- rá a favor de LOS ASEGURADOS prestaciones de recupe- ración de la salud que comprenden atención médica y quirúrgica, tanto ambulatoria como hospitalaria y, en gene-ral, todos los procedimientos y tratamientos que sean ne-cesarios para el manejo de las contingencias descritas enla Capa Simple. Las prestaciones de recuperación de la salud incluyen la prestación de maternidad, la cual consiste en el cuidado de la salud de LA ASEGURADA gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidadode la salud del recién nacido.Las prestaciones de recuperación de la salud se otor- gan hasta la solución total de las contingencias de la CapaSimple que aquejen a LOS ASEGURADOS . CLÁUSULA QUINTA.- PRESTACIONES PREVENTIVAS Y PROMOCIONALES Adicionalmente a lo mencionado en la cláusula prece- dente, como parte de la cobertura obligatoria, se otorgaránprestaciones de prevención primaria y promoción de la sa- lud que tienen por objeto conservar la salud de la pobla- ción asegurada, minimizando los riesgos de su deterioro.Estas actividades se definen de la siguiente manera: a) Prevención Primaria: Consiste en brindar las medi- das que protejan e incrementen la resistencia del individuo contra los agentes patógenos y mecanismos específicos en la etapa previa a la presentación de cualquier enferme-dad (evaluación y control de riesgos e inmunizaciones). b) Promoción de la Salud: Son las actividades que buscan mejorar el nivel de vida del individuo, la familia y la comunidad, relacionadas con las políticas de desarrollo social y con participación activa de la comunidad (educa-ción para la salud). Se otorgarán obligatoriamente las prestaciones preven- tivas y promocionales contenidas en la Capa Simple. En el Plan de Salud se citan cada una de las Prestaciones Pre- ventivas y Promocionales de la Capa Simple a otorgarseobligatoriamente, detallándose su periodicidad, diferencián-dolas según edad y sexo. CLÁUSULA SEXTA.- EXCLUSIONES Y LIMITACIONES A LAS COBERTURAS CONTRATADAS 1. Se encuentran excluidas de la cobertura obligatoria de las presentes Condiciones Generales: a. Las prestaciones económicas de cualquier índole, salvo las que fueran materia de pacto especial; b. Los accidentes de trabajo y enfermedades profesio- nales cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajode Riesgo, aunque no fueren amparadas por el asegura-dor; c. Todo procedimiento o terapia que no contribuye a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria; - Cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras). Cirugía Plástica . Odontología de Estética - Tratamiento de periodoncia y ortodoncia - Curas de reposo y del sueño- Lentes de contacto. d. Todo daño derivado de la autoeliminación o lesiones autoinfligidas. 2. LA EPS podrá racionalizar el suministro de prótesis, ortesis y otros (sillas de rueda, anteojos, plantillas ortopédi-cas, corsés, etc.), así como los procedimientos, terapias o intervenciones más complejas de alto costo y con baja posibilidad de recuperación. Para la determinación de ta-les limitaciones serán de aplicación las normas que dicteESSALUD. CLÁUSULA SETIMA.- DE LOS ASEGURADOS DE LA COBERTURA OBLIGATORIA LA EPS otorgará la cobertura obligatoria mencionada en las cláusulas anteriores a los trabajadores de LA ENTI- DAD EMPLEADORA, siempre que mantengan la condición de dependencia y de afiliados regulares del Régimen Con- tributivo de la Seguridad Social en Salud y en tanto no elijan que el Seguro Social de Salud (ESSALUD) les otor-gue íntegramente la cobertura del citado Régimen. Asimismo, se otorgará cobertura obligatoria del Régi- men Contributivo de la Seguridad Social en Salud a losderechohabientes de los trabajadores que elijan la cober- tura de LA EPS. La cobertura obligatoria se otorgará siempre que los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuen- tren registrados en el Libro de Planillas.