NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G31/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 PLAN ADICIONAL factor de riesgo cantidad (h) factor de riesgo cantidad (m) Hombres Mujeres (A) (B) (C) (D) (A*B)+(C*D) (E) (F) menores de 5 años 5 años - 17 años 18 años - 39 años 40 años - 64 años 65 años y más promedio Metodología para el cálculo del Aporte Aplicado según rango de edad y sexo Aportación Neta del plan de Salud * % Gasto Estimado para Cobertura Obligatoria = X Factor de ries go asociado se gún sexo y grupo etareo El resultado se divide entre doce meses tratándose de estimaciones mensuales. Cálculo del factor de riesgo que influye sobre la determinación del aporte 1 DE TRATARSE DE UNA ENTIDAD EMPLEADORA QUE SUSCRIBE UN CONVENIO POR PRIMERA VEZ CON UNA EPS 1.1. 1.2. Determinación de la matriz para determinar el factor de ries go para Cobertura Obli gatoria Es necesario disponer de una base de datos que discrimine el gasto en prestaciones en función al grupo etáreo y sexo. GASTO (*) población gasto percápita GASTO población gasto percápita menores de 5 años 5 años - 17 años 18 años - 39 años40 años - 64 años 65 años y más Promedio del gasto per cápita (*) promedio mensual de gasto en prestaciones Promedio Total del gasto per cápita = ( Total de los gastos per cápita de hombres + Total de los gastos per cápita de mujeres) / 2Aporte Total (B*E)+(D*F)HOMBRES MUJERES Resultado Ponderado de la Cobertura ObligatoriaGrupo EtáreoSEXO Resultado PonderadoAPORTE APLICADO (1) Se aplica el procedimiento señalado para las estimaciones de los demás aportes según rango de edad y sexo, considerándose para el caso de la estimación del aporte por Cobertura Adicional los datos identificados en este grupo. El factor de riesgo es un indicador relativo que se elabora en función al gasto percápita incurrido en prestaciones de salud e n un periodo determinado Para efectos de aplicación se ha determinado que el factor de riesgo se sustente en un estimado histórico, no menor a tres mese s y considerando lo siguiente : Deberá tomar como referencia el promedio percápita de gastos incurridos por prestación de salud en los tres meses anteriores al mes de suscripción del contrato. El promedio percápita se aplica sobre toda la población de la EPS, discriminando los rangos en función a sexo y grupo etáreo Rango por Grupo EtáreoHOMBRES MUJERES Factor de riesgo = (Gasto per cápita en función a grupo etáreo y sexo )/ (Promedio Total del gasto percápita) gasto percápitafactor de riesgo gasto percápitafactor de riesgo menores de 5 años 5 años - 17 años 18 años - 39 años 40 años - 64 años 65 años y más 1.3. 2Rango por Grupo EtáreoSEXO HOMBRES MUJERES Los resultados obtenidos como factores de riesgo se trasladan a la matriz que determina el costo integral del Plan de Salud par a servir de base en la determinación del aporte. DE TRATARSE DE UNA RENOVACION DE CONVENIO O TENER ANTECEDENTES DE HABER CONTRATADO CON EPS O TRANSCURRIDO TRES MESES DE HABER SUSCRITO CONTRATO CON UNA EPS El procedimiento metodológico es el mismo, la variante radica en la consideración de la información, la cual debe reflejar lo o currido durante el último trimestre (gastos en prestaciones y población por grupo etáreo y sexo) en la Entidad Empleadora. Es decir tratándose de Entidades Empleadoras sobre las cuales ya se dispone información discriminada, en función al grupo etár eo y sexo, se considerará ésta para efectos de la estimación del factor de riesgo. SE HA DE PRECISAR QUE LA DETERMINACION DEL FACTOR DE RIESGO SE HA EFECTUADO PARA COBERTURA OBLIGATORIA, DEBIENDO SEGUIRSE EL MISMO PROCEDIMIENTO DE CONSIDERARSE EN EL CONTRATO DE COBERTURAS COMPLEMENTARIA Y PLAN ADICIONAL.