Norma Legal Oficial del día 27 de septiembre del año 2003 (27/09/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 46

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PLAN ADICIONAL

NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 27 de setiembre de 2003

SEXO

Grupo Etareo
(A)
menores de 5 anos 5 anos - 17 anos 18 anos - 39 anos 40 anos - 64 anos 65 anos y mas

HOMBRES factor de riesgo cantidad (h) (B)

MUJERES factor de riesgo (C) cantidad (m) (D)

Resultado Ponderado (A*B)+(C*D)

APORTE APLICADO (1) Hombres (E) Mujeres (F) Aporte Total (B*E)+(D*F)

promedio

Metodologia para el calculo del Aporte Aplicado segun rango de edad y sexo

Aportacion MORDAZA del plan de Salud * % Gasto Estimado para Cobertura Obligatoria = Resultado Ponderado de la Cobertura Obligatoria X Factor de riesgo asociado segun sexo y grupo etareo

El resultado se divide entre doce meses tratandose de estimaciones mensuales. Se aplica el procedimiento senalado para las estimaciones de los demas aportes segun rango de edad y sexo, considerandose para el caso de la estimacion del aporte por Cobertura Adicional los datos identificados en este grupo.

Calculo del factor de riesgo que influye sobre la determinacion del aporte
El factor de riesgo es un indicador relativo que se elabora en funcion al gasto percapita incurrido en prestaciones de salud en un periodo determinado Para efectos de aplicacion se ha determinado que el factor de riesgo se sustente en un estimado historico, no menor a tres meses y considerando lo siguiente :

1

DE TRATARSE DE UNA ENTIDAD EMPLEADORA QUE SUSCRIBE UN CONVENIO POR PRIMERA VEZ CON UNA EPS

1.1. Debera tomar como referencia el promedio percapita de gastos incurridos por prestacion de salud en los tres meses anteriores al mes de suscripcion del contrato. El promedio percapita se aplica sobre toda la poblacion de la EPS, discriminando los rangos en funcion a sexo y grupo etareo 1.2. Determinacion de la matriz para determinar el factor de riesgo para Cobertura Obligatoria Es necesario disponer de una base de datos que discrimine el gasto en prestaciones en funcion al grupo etareo y sexo.

Rango por Grupo Etareo
menores de 5 anos 5 anos - 17 anos 18 anos - 39 anos 40 anos - 64 anos 65 anos y mas

HOMBRES GASTO (*) poblacion gasto percapita GASTO

MUJERES poblacion gasto percapita

Promedio del gasto per capita (*) promedio mensual de gasto en prestaciones

Promedio Total del gasto per capita = ( Total de los gastos per capita de hombres + Total de los gastos per capita de mujeres) / 2 Factor de riesgo = (Gasto per capita en funcion a grupo etareo y sexo )/ (Promedio Total del gasto percapita)

SEXO

Rango por Grupo Etareo
menores de 5 anos 5 anos - 17 anos 18 anos - 39 anos 40 anos - 64 anos 65 anos y mas

HOMBRES gasto percapita

MUJERES factor de riesgo

factor de riesgo gasto percapita

1.3. Los resultados obtenidos como factores de riesgo se trasladan a la matriz que determina el costo integral del Plan de Salud para

servir de base en la determinacion del aporte.
2

DE TRATARSE DE UNA RENOVACION DE CONVENIO O TENER ANTECEDENTES DE HABER CONTRATADO CON EPS O TRANSCURRIDO TRES MESES DE HABER SUSCRITO CONTRATO CON UNA EPS El procedimiento metodologico es el mismo, la variante radica en la consideracion de la informacion, la cual debe reflejar lo ocurrido durante el ultimo trimestre (gastos en prestaciones y poblacion por grupo etareo y sexo) en la Entidad Empleadora. Es decir tratandose de Entidades Empleadoras sobre las cuales ya se dispone informacion discriminada, en funcion al grupo etareo y sexo, se considerara esta para efectos de la estimacion del factor de riesgo.

SE HA DE PRECISAR QUE LA DETERMINACION DEL FACTOR DE RIESGO SE HA EFECTUADO PARA COBERTURA OBLIGATORIA, DEBIENDO SEGUIRSE EL MISMO PROCEDIMIENTO DE CONSIDERARSE EN EL CONTRATO DE COBERTURAS COMPLEMENTARIA Y PLAN ADICIONAL.