Norma Legal Oficial del día 27 de septiembre del año 2003 (27/09/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 39

MORDAZA, sabado 27 de setiembre de 2003

NORMAS LEGALES

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ta ejecucion de los acuerdos del Consejo Directivo y expedir las Resoluciones que correspondan; Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesion Ordinaria Nº 012-2003-SEPS de fecha 16 de setiembre de 2003, con el MORDAZA unanime del pleno y con dispensa del tramite de aprobacion del Acta; SE RESUELVE: Articulo 1º.- APROBAR las normas sobre contratacion de prestacion de servicios de seguridad social en salud para afiliados regulares y derechohabientes legales, asi como los formatos que se anexan a la presente resolucion, denominados: - Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Regulares (Anexo 1); - Ficha de actualizacion de la cotizacion mensual del Plan de Salud (Anexo 2). - Nota Tecnica (Anexo 3). - Reportes Minimos de Siniestralidad (Anexo 4). Los mencionados anexos constituyen parte integrante de la presente resolucion. Los formatos son de uso obligatorio por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, debiendo ser utilizados cinendose, necesariamente, a la estructura descrita en los mismos y a todas las notas que constan en ellos. Articulo 2º.- Las Condiciones Generales que constan en el Anexo 1 de la presente resolucion, se incorporaran a los contratos que celebren las Entidades Prestadoras de Salud con las Entidades Empleadoras, no pudiendo ser modificadas por las partes, en atencion a que recogen obligaciones derivadas de normas imperativas que regulan el Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a suscribir las Condiciones Generales descritas en el Anexo 1 de la presente resolucion, las mismas que regulan el otorgamiento de la cobertura obligatoria de la MORDAZA Simple a favor de los trabajadores bajo relacion de dependencia de las Entidades Empleadoras y sus derechohabientes. Articulo 3º.- Los contratos de prestacion de servicios de seguridad social en salud tendran un plazo de duracion determinado no menor a un ano ni mayor de dos anos, pudiendo ser renovados automaticamente por el mismo plazo y bajo los mismos terminos y condiciones. Articulo 4º.- Ademas de la cobertura obligatoria otorgada en virtud de las Condiciones Generales aprobadas mediante la presente resolucion, las Entidades Empleadoras podran contratar con las Entidades Prestadoras de Salud el otorgamiento de la cobertura complementaria, que comprende la atencion de contingencias correspondientes a la MORDAZA Compleja, a favor de sus trabajadores y derechohabientes. La cobertura complementaria sera descrita obligatoriamente en un documento denominado Condiciones Particulares y debera adjuntarse a las Condiciones Generales que constan en el Anexo 1. La cobertura complementaria se encuentra sujeta a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes y se financia con aportaciones adicionales, las mismas que se deberan cuantificar en terminos monetarios y se consignaran independientemente del aporte a pagarse por la cobertura obligatoria. Articulo 5º.- Se podran contratar tambien Planes Adicionales, cuyas coberturas se sujetan a los limites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por las partes, y se financiaran necesariamente mediante aportes adicionales que se deben cuantificar en terminos monetarios y se consignaran independientemente del aporte a pagarse por la cobertura obligatoria y complementaria de los asegurados regulares. Articulo 6º.- Las Entidades Prestadoras de Salud no podran ejercer funciones de Administradora de Riesgos, autoseguros o similares. Articulo 7º.- El formato de Plan de Salud Base y la ficha de actualizacion de la cotizacion mensual del Plan de Salud, aprobados por la SEPS, contienen informacion de caracter obligatorio que no podra ser modificada. Dichos formatos deberan formar parte integrante del Contrato. La cotizacion debera desagregar el costo de la cobertura obligatoria, el costo de la cobertura complementaria y los correspondientes a los Planes de Beneficios Adicionales.

Articulo 8º.- Las Entidades Prestadoras de Salud deberan sustentar el adecuado financiamiento de los Planes de Salud que brinden a las Entidades Empleadoras, en una Nota Tecnica cuyo modelo consta en el Anexo Nº 3. La Nota Tecnica comprende la metodologia para el calculo de los aportes por la cobertura obligatoria y, de presentarse el caso, los aportes por la cobertura complementaria y los aportes para los Planes de Beneficios Adicionales. Articulo 9º.- Las Entidades Prestadoras de Salud unicamente podran reajustar los aportes voluntarios de los trabajadores y los copagos, en virtud a las causales que consten en los Planes de Salud al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales. Del mismo modo, unicamente podran reajustarse las sumas que se cobren a las Entidades Empleadoras en virtud de las causales que consten en la ficha de actualizacion de la cotizacion mensual del Plan de Salud, al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales. En los documentos MORDAZA mencionados necesariamente se debera especificar los plazos de vigencia de cualquier suma que se vaya a cobrar, sus condiciones de reajuste, las causales para proceder al reajuste y el indicador que se utilizara para el reajuste. Para el reajuste de las sumas que vaya a cobrar la EPS, por causales distintas a las establecidas al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales, se debera contar con la aceptacion escrita de las personas que efectuaran el pago, en la que constara expresamente el MORDAZA monto a cobrarse. En caso se pacte que los reajustes no seran pagados por los trabajadores, al momento de la suscripcion de las Condiciones Generales se debera indicar expresamente en el Plan de Salud que cualquier suma de cargo de los trabajadores asegurados no sufrira variacion durante la vigencia del Plan de Salud. Articulo 10º.- Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a presentar a la SEPS MORDAZA de los contratos que celebren con las Entidades Empleadoras, asi como de la Nota Tecnica. Para efecto de dar cumplimiento con el procedimiento de registro, se deberan presentar a la SEPS los anexos que se mencionan en el articulo 1º de la presente Resolucion, debidamente llenados, asi como MORDAZA de las Condiciones Particulares que se pacten con las Entidades Empleadoras. La informacion mencionada anteriormente debera presentarse a la SEPS dentro de los treinta (30) dias calendario posteriores a la suscripcion del contrato. Articulo 11º.- El Superintendente dictara las disposiciones que resulten necesarias para el mejor cumplimiento de la presente Resolucion, pudiendo interpretarla, precisarla y complementarla. Articulo 12º.- Dejese sin efecto la Resolucion de Superintendencia Nº 043-2000-SEPS/CD. Articulo 13º.- Los Planes de Salud contratados con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la presente Resolucion continuaran rigiendose hasta su conclusion por las normas vigentes al momento de su celebracion. Articulo 14º.- La presente Resolucion entrara en vigencia a los treinta (30) dias calendario posteriores a su publicacion en el Diario Oficial. Registrese, publiquese, cumplase y archivese. MORDAZA MORDAZA MORDAZA MORDAZA Superintendente ANEXO 1 CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud que celebran de una parte ....................Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C. Nº.................., con domicilio en .................., representada por el senor.........................., identificado con ......................, segun poder inscrito en ........................, a quien en adelante se le denominara "LA EPS" y de la otra parte ................., con R.U.C. Nº .................., con domicilio en ...................., representada por el se-