NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G30/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 ta ejecución de los acuerdos del Consejo Directivo y expe- dir las Resoluciones que correspondan; Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Se- sión Ordinaria Nº 012-2003-SEPS de fecha 16 de setiem- bre de 2003, con el voto unánime del pleno y con dispensa del trámite de aprobación del Acta; SE RESUELVE:Artículo 1º.- APROBAR las normas sobre contratación de prestación de servicios de seguridad social en salud para afiliados regulares y derechohabientes legales, asícomo los formatos que se anexan a la presente resolución,denominados: - Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Seguridad Social en Salud para Afiliados Re- gulares (Anexo 1); - Ficha de actualización de la cotización mensual del Plan de Salud (Anexo 2). - Nota Técnica (Anexo 3).- Reportes Mínimos de Siniestralidad (Anexo 4). Los mencionados anexos constituyen parte integrante de la presente resolución. Los formatos son de uso obligatorio por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, debiendo ser utilizados ciñéndose, necesariamente, a la estructura descrita en los mismos y a todas las notas que constan en ellos. Artículo 2º.- Las Condiciones Generales que constan en el Anexo 1 de la presente resolución, se incorporarán alos contratos que celebren las Entidades Prestadoras deSalud con las Entidades Empleadoras, no pudiendo sermodificadas por las partes, en atención a que recogen obligaciones derivadas de normas imperativas que regulan el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud. Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a suscribir las Condiciones Generales descritasen el Anexo 1 de la presente resolución, las mismas queregulan el otorgamiento de la cobertura obligatoria de la Capa Simple a favor de los trabajadores bajo relación de dependencia de las Entidades Empleadoras y sus dere-chohabientes. Artículo 3º.- Los contratos de prestación de servicios de seguridad social en salud tendrán un plazo de duracióndeterminado no menor a un año ni mayor de dos años, pudiendo ser renovados automáticamente por el mismo plazo y bajo los mismos términos y condiciones. Artículo 4º.- Además de la cobertura obligatoria otor- gada en virtud de las Condiciones Generales aprobadasmediante la presente resolución, las Entidades Empleado-ras podrán contratar con las Entidades Prestadoras de Salud el otorgamiento de la cobertura complementaria, que comprende la atención de contingencias correspondientesa la Capa Compleja, a favor de sus trabajadores y derecho-habientes. La cobertura complementaria será descrita obligatoria- mente en un documento denominado Condiciones Parti- culares y deberá adjuntarse a las Condiciones Generales que constan en el Anexo 1. La cobertura complementaria se encuentra sujeta a los límites, prestaciones y condiciones estipulados librementepor las partes y se financia con aportaciones adicionales,las mismas que se deberán cuantificar en términos mone- tarios y se consignarán independientemente del aporte a pagarse por la cobertura obligatoria. Artículo 5º.- Se podrán contratar también Planes Adi- cionales, cuyas coberturas se sujetan a los límites, presta-ciones y condiciones estipulados libremente por las partes,y se financiarán necesariamente mediante aportes adicio- nales que se deben cuantificar en términos monetarios y se consignarán independientemente del aporte a pagarsepor la cobertura obligatoria y complementaria de los asegu-rados regulares. Artículo 6º.- Las Entidades Prestadoras de Salud no podrán ejercer funciones de Administradora de Riesgos, autoseguros o similares. Artículo 7º.- El formato de Plan de Salud Base y la ficha de actualización de la cotización mensual del Plan de Salud, aprobados por la SEPS, contienen informaciónde carácter obligatorio que no podrá ser modificada. Di-chos formatos deberán formar parte integrante del Con- trato. La cotización deberá desagregar el costo de la co- bertura obligatoria, el costo de la cobertura complementa-ria y los correspondientes a los Planes de Beneficios Adi-cionales.Artículo 8º.- Las Entidades Prestadoras de Salud de- berán sustentar el adecuado financiamiento de los Planesde Salud que brinden a las Entidades Empleadoras, enuna Nota Técnica cuyo modelo consta en el Anexo Nº 3. La Nota Técnica comprende la metodología para el cál- culo de los aportes por la cobertura obligatoria y, de pre-sentarse el caso, los aportes por la cobertura complemen-taria y los aportes para los Planes de Beneficios Adiciona-les. Artículo 9º.- Las Entidades Prestadoras de Salud úni- camente podrán reajustar los aportes voluntarios de los trabajadores y los copagos, en virtud a las causales queconsten en los Planes de Salud al momento de la suscrip-ción de las Condiciones Generales. Del mismo modo, únicamente podrán reajustarse las sumas que se cobren a las Entidades Empleadoras en virtud de las causales que consten en la ficha de actualiza- ción de la cotización mensual del Plan de Salud, al momen- to de la suscripción de las Condiciones Generales. En los documentos antes mencionados necesariamen- te se deberá especificar los plazos de vigencia de cual-quier suma que se vaya a cobrar, sus condiciones de re- ajuste, las causales para proceder al reajuste y el indicador que se utilizará para el reajuste. Para el reajuste de las sumas que vaya a cobrar la EPS, por causales distintas a las establecidas al momento de la suscripción de las Condiciones Generales, se deberácontar con la aceptación escrita de las personas que efec- tuarán el pago, en la que constará expresamente el nuevo monto a cobrarse. En caso se pacte que los reajustes no serán pagados por los trabajadores, al momento de la suscripción de lasCondiciones Generales se deberá indicar expresamenteen el Plan de Salud que cualquier suma de cargo de los trabajadores asegurados no sufrirá variación durante la vigencia del Plan de Salud. Artículo 10º .- Las Entidades Prestadoras de Salud se encuentran obligadas a presentar a la SEPS copia de loscontratos que celebren con las Entidades Empleadoras,así como de la Nota Técnica. Para efecto de dar cumplimiento con el procedimiento de registro, se deberán presentar a la SEPS los anexosque se mencionan en el artículo 1º de la presente Resolu-ción, debidamente llenados, así como copia de las Condi-ciones Particulares que se pacten con las Entidades Em-pleadoras. La información mencionada anteriormente deberá pre- sentarse a la SEPS dentro de los treinta (30) días calenda-rio posteriores a la suscripción del contrato. Artículo 11º .- El Superintendente dictará las disposi- ciones que resulten necesarias para el mejor cumplimientode la presente Resolución, pudiendo interpretarla, preci- sarla y complementarla. Artículo 12º.- Déjese sin efecto la Resolución de Su- perintendencia Nº 043-2000-SEPS/CD. Artículo 13º.- Los Planes de Salud contratados con anterioridad a la fecha de entrada en vigencia de la pre-sente Resolución continuarán rigiéndose hasta su conclu- sión por las normas vigentes al momento de su celebra- ción. Artículo 14º.- La presente Resolución entrará en vi- gencia a los treinta (30) días calendario posteriores a supublicación en el Diario Oficial. Regístrese, publíquese, cúmplase y archívese. CÉSAR AUGUSTO DONAYRE CÁRDENAS Superintendente ANEXO 1 CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD PARA AFILIADOS REGULARES Consten en el presente documento las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Servicios de Se-guridad Social en Salud que celebran de una parte....................Entidad Prestadora de Salud, con R.U.C.Nº.................., con domicilio en .................., representa-da por el señor.........................., identificado con ......................, según poder inscrito en ........................, a quien en adelante se le denominará "LA EPS" y de la otra parte ................., con R.U.C. Nº .................., con domicilioen ...................., representada por el se-