NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G31/G32 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 alguno de LOS ASEGURADOS , LA EPS se encuentra obligada a cubrirlo. De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, salvo pacto en contrario incluido en las Condiciones Particula- res, LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EM- PLEADORA el reembolso de los costos de las prestacio- nes brindadas, incluyendo los intereses compensatorios ymoratorios a las tasas que pacten las partes o en su defec-to a las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autori-dad competente. CLÁUSULA DÉCIMO QUINTA.- DERECHO DE REPETI- CIÓN LA ENTIDAD EMPLEADORA se obliga a cumplir las normas de salud ocupacional que se establezcan con arre- glo a Ley. En el caso que ocurra una contingencia por incumplimiento comprobado de las normas antes señala-das, LA EPS se encuentra obligada a cubrirla. De ocurrir lo mencionado en el párrafo anterior, salvo pacto en contrario incluido en las Cláusulas Particulares,LA EPS tendrá derecho a exigir a LA ENTIDAD EMPLEA- DORA el reembolso del costo de las prestaciones brinda- das, incluyendo los intereses compensatorios y moratoriosa las tasas que pacten las partes o en su defecto a lastasas activas máximas autorizadas por la Ley o por la auto-ridad competente. CLÁUSULA DÉCIMO SEXTA.- COPAGOS Las prestaciones materia del presente contrato, están sujetas a copagos a cargo de LOS ASEGURADOS los cuales se indican en el Plan de Salud Base. Salvo consentimiento expresado por cada trabajador en forma individual al tiempo de la votación, los copagos no excederán el 2% de la remuneración mensual del trabajadorpor cada atención de carácter ambulatorio, ni el 10% dedicho ingreso por cada atención de carácter hospitalario. Los copagos que se establezcan en la red de estable- cimientos del Plan Adicional, no podrán ser distintos a los fijados en los proveedores de la Red 1. No están sujetas a copago alguno las atenciones en servicios de emergencia mientras subsista el estado degrave riesgo para la vida o la salud de los asegurados, ni laprestación de maternidad correspondiente a la Capa Sim-ple, ni las prestaciones preventivas y promocionales. CLÁUSULA DÉCIMO SETIMA.- REAJUSTE DE APOR- TES Y/O COPAGOS LA EPS únicamente podrá reajustar el monto de los aportes y/o copagos pactados por las causales que, deta- lladamente, constan en el Plan de Salud Base en el mo- mento de la suscripción de las presentes Condiciones Ge-nerales, siempre que se cumpla con las condiciones seña-ladas en el quinto párrafo de la Cláusula Décimo Octava. En tal sentido, en los anexos de las presentes Condi- ciones Generales, al momento de su suscripción, se espe- cificarán detalladamente, y no de manera genérica, los plazos de vigencia de los aportes voluntarios de los traba-jadores, de los copagos, y de los aportes a ser pagadospor la Entidad Empleadora, sus condiciones de reajuste ylas causales para proceder al reajuste. El reajuste de aportes y/o copagos, si los hubiera, será aplicado en períodos semestrales a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Las partes podrán acor-dar un plazo menor. Para el reajuste de los aportes LA EPS deberá cursar a LA ENTIDAD EMPLEADORA , con una anticipación no menor a 15 días útiles previos al vencimiento del plazo pactado para la vigencia de los aportes y copagos, una comunicación escrita manifestando la intención de reajus-tar tales montos. Los reajustes entrarán en vigencia a par-tir del primer día del mes siguiente. CLÁUSULA DÉCIMO OCTAVA.- INFORMACIÓN LA ENTIDAD EMPLEADORA proporcionará a LA EPS, en la forma y en los plazos que esta última determine, lainformación señalada en las Condiciones Particulares. LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá informar a LA EPS sobre la inclusión, la renuncia al Plan, el cese o la suspensión de la relación laboral del trabajador, dentro de los cinco (5) primeros días del mes siguiente a la ocurrencia. Asimismo,con la periodicidad que acuerden las partes, LA ENTIDAD EMPLEADORA deberá informar a LA EPS sobre la utiliza-ción del crédito contra las aportaciones a EsSalud. La in- formación que LA EPS requiera deberá guardar una razo- nable relación con el objeto de este contrato. De requerirse a LOS ASEGURADOS una declaración jurada de salud o la realización de un examen médico, LOS ASEGURADOS no podrán ser sujetos a rechazo basado en los resultados de tales exámenes o declaraciones, exceptoen cuanto a la cobertura complementaria y beneficios adi-cionales dado que no son de contratación obligatoria. En ningún caso LOS ASEGURADOS pagarán el costo del citado examen médico, debiendo definirse en las Con- diciones Particulares la persona que asumirá el costo dedicho procedimiento. LA ENTIDAD EMPLEADORA proporcionará a sus tra- bajadores afiliados, en el más breve plazo, copia del Plande Salud ofertado, de las presentes Condiciones Genera- les y de las Condiciones Particulares que le entregará LA EPS. Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y copagos, dentro de los plazos acordados entre las par-tes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, los reportes de la siniestralidad, conteniendo la información mínima establecida en el Anexo 3, debidamente sustentada y analizada, señalando lasmedidas orientadas a la racionalización del gasto. CLÁUSULA DÉCIMO NOVENA.- PLAZO El presente contrato se celebra por un plazo de ________, comenzando a regir a partir del primer día delmes siguiente a su suscripción y quedará automáticamen-te renovado por igual plazo bajo los mismos términos ycondiciones, salvo que alguna de las partes manifieste,mediante aviso escrito cursado a la otra con noventa (90) días de anticipación, su voluntad de no renovarlo. CLÁUSULA VIGÉSIMA.- RESOLUCIÓN.Son causales de resolución del presente contrato las siguientes: 1. El mutuo acuerdo de las partes, en cuyo caso LA ENTIDAD EMPLEADORA , deberá contar con el asenta- miento expreso del 50% más uno de los afiliados al Plan deSalud Base. El acuerdo entrará en vigencia en un plazo nomenor a 45 días contados a partir de su celebración. 2. El incumplimiento en el pago de tres aportes conse- cutivos o no, salvo pacto en contrario incluido en las Con-diciones Particulares. 3. Sin perjuicio de lo mencionado en el numeral anterior, por el cumplimiento parcial, tardío o defectuoso de cualquierotra de las obligaciones de una de las partes contenidas en las Condiciones Generales o Particulares. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requerirá nota-rialmente a la otra para que satisfaga su prestación en elplazo de treinta (30) días calendario, bajo pena de resolu-ción del contrato. Si la prestación no se cumple dentro delplazo señalado, el contrato quedará automáticamente resuel- to. 4. Cuando por aplicación de lo establecido en el primer y tercer párrafo de la cláusula Décimo Sétima de las pre-sentes Condiciones Generales, no haya acuerdo respectoal reajuste de los aportes y/o copagos propuesto por LA EPS. En tales casos, el contrato quedará resuelto a los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha en que LA EPS reciba de LA ENTIDAD EMPLEADORA por escrito su negativa o si transcurren 30 días calendario desde la re-cepción de la propuesta de reajuste de los aportes sin quese responda a dicha propuesta. 5. Cuando, ante la solicitud del cincuenta por ciento más uno de los trabajadores afiliados al Plan de Salud, se haya convocado a nuevas elecciones y se haya iniciado lavigencia de un nuevo contrato de prestación de serviciosde seguridad social en salud con otra Entidad Prestadorade Salud. Las partes quedan obligadas al cumplimiento de sus prestaciones hasta el momento en que se haga efectiva laresolución. CLÁUSULA VIGÉSIMO PRIMERA.- DOMICILIO. Las partes señalan como domicilio el que se indica en la introducción del presente contrato, a donde se dirigiránválidamente todas las comunicaciones y/o notificacionesvinculadas a este contrato, salvo que se hubiera comuni-