NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 27 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2003 (27/09/2003)

/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G32/G31/G31/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, sábado 27 de setiembre de 2003 CLÁUSULA OCTAVA.- PERSONAS NO INCLUIDAS EN LA COBERTURA OBLIGATORIA LA EPS no brindará cobertura obligatoria a las perso- nas destacadas en LA ENTIDAD EMPLEADORA por algu- na empresa o entidad que se dedique a la intermediaciónlaboral que le provea de mano de obra o de servicios decualquier clase . En tales casos, la cobertura obligatoria debe ser contratada con LA EPS por la empresa o entidad que se dedica a la intermediación laboral. Tampoco se otorgará cobertura a los trabajadores de los contratistas o subcontratistas de LA ENTIDAD EMPLEA- DORA, ni a los trabajadores independientes, ni a las perso- nas que han celebrado convenios de prácticas pre-profe-sionales o de formación laboral juvenil con LA ENTIDAD EMPLEADORA , o cualquier otra persona que no tenga la calidad de asegurado regular del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como a los trabajadoresque hayan elegido mantener íntegramente su coberturaen ESSALUD. CLÁUSULA NOVENA.- INICIO DEL OTORGAMIENTO DE LA COBERTURA OBLIGATORIA 1. Los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA que hayan elegido el Plan de Salud Base gozarán de sucobertura, siempre que cumplan con alguno de los siguien-tes requisitos: - Hayan completado tres meses consecutivos de apor- taciones al Régimen Contributivo de la Seguridad Socialen Salud, ya sea en EsSALUD o a cualquier EPS; - Hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas al Régimen Contributivo de la Seguridad So- cial en Salud dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral ya sea en EsSALUD o acualquier EPS; - Se encuentren gozando del derecho de latencia des- crito en la cláusula siguiente. 2. La cobertura obligatoria a favor de LOS ASEGURA- DOS se iniciará el primer día del mes siguiente a la fecha de la suscripción del presente contrato. Asimismo, los tra-bajadores que ingresen a LA ENTIDAD EMPLEADORA con posterioridad a la suscripción del presente contrato, yque opten por la cobertura de LA EPS, serán cubiertos desde la fecha de inicio de sus labores. En ambos casos se deberá cumplir con cualquiera de los requisitos mencio-nados anteriormente. 3. Los trabajadores que optaron por mantener su co- bertura en ESSALUD y que posteriormente decidan incor-porarse al Plan de Salud Base contratado, iniciarán su cobertura a partir del primer día del mes siguiente a la fecha en que solicitaron a su empleador su incorporación adicho Plan, siempre que cumplan con cualquiera de losrequisitos mencionados en el numeral 1. 4. En caso de accidente basta que exista afiliación a LA EPS. 5. En caso de maternidad, ya sea de la trabajadora o de la cónyuge o concubina del trabajador o de sus hijasderechohabientes, la condición para el goce de la cobertu-ra del presente contrato es que el trabajador se encuentreafiliado al Régimen Contributivo de la Seguridad Social enSalud al tiempo de la concepción. CLÁUSULA DÉCIMA.- DERECHO ESPECIAL DE CO- BERTURA POR DESEMPLEO En caso de desempleo o de suspensión perfecta de labo- res, los trabajadores regulares que cuenten con un mínimo de cinco meses de aportación, consecutivos o no consecuti- vos, durante los tres años precedentes al cese o suspensiónperfecta de labores y sus derechohabientes, tienen derechoa las prestaciones previstas en las cláusulas Cuarta y Quintade las presentes Condiciones Generales, a razón de dosmeses de latencia por cada cinco meses de aportación. Los períodos de latencia que se generen no podrán exceder de doce meses consecutivos, contados a partir dela fecha de cese o pérdida de la cobertura ocasionada porla suspensión perfecta de labores. Los períodos de aportación que se hayan computado efectivamente para otorgar los períodos de latencia, no se considerarán para el cómputo de los períodos de califica- ción de los próximos períodos de latencia que se generen. Las prestaciones se brindarán de acuerdo a lo que se establece en el artículo 37º del Decreto Supremo Nº 009-97-SA modificado por el Decreto Supremo Nº 004-2000- TR. LOS ASEGURADOS tienen derecho a las prestaciones contempladas en la presente cláusula, aún cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla con el pago de las apor- taciones correspondientes a los períodos computables paraacceder a tal derecho, sin perjuicio de las facultades de LA EPS de cobrar las obligaciones que pudiera estar adeu- dando LA ENTIDAD EMPLEADORA por tales períodos. LA EPS se obliga a otorgar la cobertura obligatoria descrita en el presente contrato a los trabajadores que hayan disuelto su vínculo laboral con LA ENTIDAD EM- PLEADORA antes del inicio de vigencia de las presentes Condiciones Generales, siempre que se encuentren go-zando del derecho de latencia y hasta completar 6 mesesposteriores al cese de la relación laboral. Durante el período de latencia no se devenga la obliga- ción de efectuar aportes a favor de LA EPS, correspon- diente a los trabajadores desempleados o cuyo vínculo seencuentre suspendido en forma perfecta, salvo los copa-gos. CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA.- LUGAR DE PRESTA- CIÓN DEL SERVICIO Las prestaciones, ya sean las correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura complementaria ybeneficios adicionales, se otorgarán en los establecimien- tos indicados en el plan de salud, en el cual consta la dirección de los establecimientos y su número de registroante la SEPS. Se podrán otorgar prestaciones de recupe-ración de la salud en otros establecimientos, con cargo areembolsar los gastos incurridos de acuerdo a los límitesestablecidos en el plan de salud. LA EPS informará por escrito a LOS ASEGURADOS, dentro de un plazo no menor a dos (2) días hábiles, lainterrupción o cese del servicio que brinde en alguno de losestablecimientos de salud mencionados en el Plan de Sa-lud Base, debiendo comunicar tal hecho a la SEPS con elcorrespondiente sustento técnico. Para tal efecto, se en- tenderá cumplida dicha obligación mediante comunicación de fecha cierta dirigida a LA ENTIDAD EMPLEADORA, la que a su vez deberá poner en el día este hecho en cono-cimiento de los trabajadores. Para el otorgamiento de coberturas en período de la- tencia o para el otorgamiento de determinadas prestacio- nes, LA EPS, al momento de suscribir las presentes Condi- ciones Generales, tiene la facultad de especificar en elPlan de Salud los establecimientos de salud a los cualespodrán acudir LOS ASEGURADOS. CLÁUSULA DÉCIMO SEGUNDA.- RESPONSABILIDAD DE LA EPS De conformidad con el artículo 62º del Decreto Supre- mo Nº 009-97-SA, LA EPS es responsable frente a los asegurados por los servicios que preste con infraestruturapropia o de terceros, ya sea por las prestaciones corres- pondientes a la cobertura obligatoria, a la cobertura com- plementaria o a los beneficios adicionales; sin perjuicio dela responsabilidad que pudiera recaer en otras personasnaturales o jurídicas. CLÁUSULA DÉCIMO TERCERA.- APORTES Como contraprestación por el otorgamiento de la co- bertura obligatoria, LA ENTIDAD EMPLEADORA pagará a LA EPS los aportes indicados en los anexos adjuntos, los mismos que incluyen los tributos de ley y gastos. Los aportes serán pagados mensualmente, debiendo cancelarse antes de la fecha de pago de las aportaciones a ESSALUD por parte de LA ENTIDAD EMPLEADORA . La falta de pago oportuno de los aportes pactados o de cualquier otra suma que LA ENTIDAD EMPLEADORA adeude a LA EPS, determina la aplicación de intereses compensatorios y moratorios a las tasas que pacten las partes y en su defecto por las tasas máximas autorizadas por Ley o por la autoridad competente, hasta su total can-celación, sin necesidad de intimación para la constituciónen mora. CLÁUSULA DÉCIMO CUARTA.- INCUMPLIMIENTO EN EL PAGO DE LOS APORTES Cuando LA ENTIDAD EMPLEADORA incumpla la obli- gación de pago de los aportes y ocurra una contingencia a