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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G37/G34/G37/G30/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 17 de agosto de 2004 Ganancia (n umérica) : Polarización : Patrón de Radiación Horizontal ( se adjunta diagrama ): Patrón de Radiación Vertical ( se adjunta diagrama ): Acimut de máxima radiación (grados) : Apertura horizontal del haz (grados) : Apertura vertical del haz (grados) : Inclinación del haz (grados) : Relleno de Nulos : Configuración del arreglo : Dimensiones de la antena o del arreglo (m ) : Altura de la Torre (m) : Altura de la edificación / Altura sobre el suelo (m) : Altura del centro de radiación sobre la altura promedio del terreno (m) : Altura del centro de radiación sobre el nivel del mar (m) : Coordenadas WGS 84 Longitud Oeste Latitud Sur Geográficas de la Torre 2UTM Zona Banda Ref. Este ( m ) Ref. Norte (m) Altitud ( m ) : 4. CABLE ALIMENTADOR Tipo : Marca : Modelo : Atenuación (dB/m ) : Longitud (m ) : Mediciones de los niveles de emisión radioeléctrica: Informe de medidas de acuerdo al formato de protocolo de medición de radia-ciones no ionizantes. Señalización: Cumplimiento o no de las señales de advertencia de las estaciones radioeléctricas. Información adicional: Planos a escala 1: 5000 , esquemas, fotografías, justificación de minimizaciónde los niveles de exposición, etc. ANEXO II CONSTANCIA DE LAS MEDICIONES DE RADIACIONES NO IONIZANTES EFECTUADAS POR EMPRESAS REGISTRADAS ANTE EL MTC Las empresas registradas ante el Ministerio para la realización de mediciones deradiaciones no ionizantes deberán expedir a los titulares de estaciones radioeléctricasuna constancia precisando, las mediciones realizadas y el resultado de las mismas.La citada constancia deberá observar el siguiente formato y contener comomínimo la información que se detalla: REPORTE REALIZADO POR: Nombre o Razón social : Registrado en la Dirección General de Gestión con N0. Dirección : Teléfono / fax : E-mail ................................................. Firma del Ing. responsable DATOS DE LA EMPRESA Nombre o Razón Social : Domicilio Legal : Representante : DNI: Teléfono : E-mail: Código Postal : CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LA ESTACIÓN RADIOELÉCTRICA1 1. DATOS Nombre: Av. / Jr. / Calle / Pasaje : Urb. / AAHH / Otros : Distrito : Provincia : Departamento :Coordenadas WGS 84 Longitud Oeste Latitud Sur Geográficas2 UTM Zona Banda Ref. Este ( m ) Ref. Norte (m) Altitud (m ) : Tipo de Servicio : ¿Se trata de un emplazamiento compartido? ( Si/ No) : Distancia a un área de uso público (m) 3 : 2. EQUIPAMIENTO Equipo o Aparato de Transmisión : Marca : Modelo : Potencia de Salida (Watts/dBm) : Frecuencia(s) de Transmisión : Tipo de emisión :Tipo de Modulación : 3. SISTEMA RADIANTE Tipo de Antena : Marca : Modelo : Ganancia (n umérica) : Polarización : Patrón de Radiación Horizontal ( se adjunta diagrama ): Patrón de Radiación Vertical ( se adjunta diagrama ): Acimut de máxima radiación (grados) : Apertura horizontal del haz (grados) : Apertura vertical del haz (grados) : Inclinación del haz (grados) : Relleno de Nulos : Configuración del arreglo : Dimensiones de la antena o del arreglo (m ) : Altura de la Torre (m) : Altura de la edificación / Altura sobre el suelo (m) : Altura del centro de radiación sobre la altura promedio del terreno (m) : Altura del centro de radiación sobre el nivel del mar (m) : Coordenadas WGS 84 Longitud Oeste Latitud Sur Geográficas de la Torre 2UTM Zona Banda Ref. Este ( m ) Ref. Norte (m) Altitud ( m ) : 4. CABLE ALIMENTADOR Tipo : Marca : Modelo : Atenuación (dB/m ) : Longitud (m ) : Mediciones de los niveles de emisión radioeléctrica: Informe de medidas de acuerdo al formato de protocolo de medición de radia-ciones no ionizantes. Señalización: Cumplimiento o no de las señales de adv ertencia de las estaciones radioeléctricas. Información adicional: Planos a escala 1: 5000 , esquemas, fotografías, justificación de minimizaciónde los niveles de exposición, etc. 1De ser requerido se podrá agregar y/o modificar las características relevantespara la medición 2Las coordenadas geográficas serán medidas y no obtenidas vía conversión (UTM-WGS84 o WGS84-UTM) 3Solo se indicara en los casos establecidos en la norma técnica sobre restriccio-nes radioeléctricas en áreas de uso público. 14948