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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G31/G36/G38/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 8 de febrero de 2004 Municipalidad Metropolitana de Lima FORMULARIO NºNº DE REGISTRO SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN : II. DATOS DEL SOLICITANTE : APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I / L.M. / C. E. / OTRO DOMICILIO AV. / CALLE / JR / PSJ .Nº / DPTO. / INT. DISTRITO URBANIZACION PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TELÉFONO III. INFORMACIÓN SOLICITADA : IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN : V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (MARCAR CON UN “X”) COPIA SIMPLE ( ) DISKETTE ( ) CD ( ) OTRO ( )CORREO ELECTRÓNICO ( ) APELLIDOS Y NOMBRES : FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN : OBSERVACIONES : ............................................................................................................................... .................................................................................... ............................................................................................................................... .................................................................................... ............................................................................................................................... .................................................................................... ............................................................................................................................... .................................................................................... ............ 02651FIRMA :