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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G38/G36/G35/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, martes 16 de agosto de 2005 ENERGÍA Y MINAS /G41/G6E/G65/G78/G6F/G20/G64/G65/G6C/G20/G54/G65/G78/G74/G6F/G20/GDA/G6E/G69/G63/G6F/G20/G64/G65/G20/G50/G72/G6F/G63/G65/G64/G69/G6D/G69/G65/G6E/G74/G6F/G73/G20/G41/G64/G6D/G69/G6E/G69/G73/G74/G72/G61/G74/G69/G76/G6F/G73/G20/G64/G65/G6C/G20/G49/G6E/G73/G74/G69/G74/G75/G74/G6F/G20/G50/G65/G72/G75/G61/G2D /G6E/G6F/G20/G64/G65/G20/G45/G6E/G65/G72/G67/GED/G61/G20/G4E/G75/G63/G6C/G65/G61/G72/G20/G2D/G20/G49/G50/G45/G4E (El Decreto Supremo en referencia fue publicado el 28 de julio de 2005) ANEXO - DECRETO SUPREMO Nº 020-2005-EM FORMATO H SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACI ÓN PÚBLICA Nº DE REGISTRO (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por FORMULARIO Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) I. FUNCIONARIO R ESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACI ÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL(*) DOCUMENTO DE IDENTIDAD (*) D.N.I / L.M. / C.E. / OTRO DOMICILIO AV/CALLE/JR./PSJ.(*) Nº/DPTO./INT.(*) URBANIZACI ÓN (*) DISTRITO (*) PROVINCIA DEPARTAMENTO(*) CORREO ELECTR ÓNICO TEL ÉFONO(**) III. INFORMACI ÓN SOLICITADA:(Expresada de manera concreta y precisa (*) IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACI ÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACI ÓN (MARCAR CON UN "X") (*) COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTR ÓNICO OTRO APELLIDOS Y NOMBRE FECHA Y HORA DE RECEPCI ÓN FIRMA (*) OBSERVACIONES: ............................................................................................................... .......................................................................................... . ............................................................................................................................... ............................................................................................................ . ............................................................................................................................... ............................................................................................................ . ............................................................................................................................... ............................................................................................................ . ............................................................................................................................... ............................................................................................................ . Nota: El solicitante deberá acercarse a recabar la información solicitada en el plazo previsto en el Art.13 del Reglamento de l a Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública,aprobado por D.S.072-2003-PCM(*) Datos cuya consignación es obligatoria(**) De preferencia consigne número telefónico propio o de referencia 14313