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PÆg. 285054 NORMAS LEGALES Lima, viernes 21 de enero de 2005 LO ATENDEMOS A TRAVÉS DE NUESTRA CENTRAL DE CONSULTAS 0 8 0 1 - 1 2 - 1 0 0 DE LUNES A VIERNES DE 8:00 A.M. A 6:00 P.M. Y SÁBADOS DE 8:00 A.M. A 2:00 P.M.C O N T R I BU YE N TE09 954 APELLIDOS Y NOMBRESFORMULARIOEjercicio Gravable 2004 Formulario NO VÁLIDO para personas jurídicasTERCERA CATEGORIADECLARACIÓN PAGO ANUAL IMPUESTO A LA RENTA10 IIII 04 05 IIIIIII ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CÉNTIMOS 2.- DETERMINACIÓN DE LA DEUDA TRIBUTARIAIIIIIIIIII02REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE RUC 137Consigne el número y el monto que corresponda A FAVOR DEL FISCOA FAVOR DEL CONTRIBUYENTE SALDO POR REGULARIZAR1381.Devolución 2.Aplicación contra futuros pagos a cuenta y de regularización. 139 SELLO DEL BANCO13 USOUSOUSOUSOUSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCOFFFFF OOOOO RRRRR MMMMM AAAAADDDDD EEEEE PPPPP AAAAA GGGGG OOOOOEFECTIVO CHEQUE Nº BANCO12 CÓDIGO DE BANCO 15MONTO DE INGRESOS ANUALES ATRIBUIDOS (POR SU PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES, ENTIDADES Y CONTRATOS DE LOS CUALES FORMA PARTE) 215 TOTAL INGRESOS ANUALES REFRENDOLA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD146 IMPORTE A PAGAR 180(-) Pagos contra el total deuda tributaria, realizados con anterioridad a la presentación de este formulario (+) Interés moratorio SALDO DE LA DEUDA TRIBUTARIA (Cas. 139 - Cas. 144 + Cas. 145)145144( )( )PARA CONSIGNAR CORRECTAMENTE LA INFORMACIÓN DE ESTE FORMULARIO, SÍRVASE LEER LA CARTILLA DE INSTRUCCIONESFOLIO - PARA USO DEL BANCO Nº DE ORDEN RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACIÓN Nº Cas. D - (Cas. 124 + Cas. 126)